Miller Anestesia

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derivaciones (II,V4 yV 5), la sensibilidad ascendería hasta el 98%.Más
recientemente, Landesberg y cols monitorizaron de manera conti-
nua cambios mayores de 0,2mV del segmento ST en 12 derivaciones,
desde el estado basal en una sola derivación, o mayores de 0,1mV
en dos derivaciones contiguas en un punto situado en J+60mseg,
con una duración mayor de 10 minutos en pacientes que iban a
someterse a cirugía vascular mayor. Emplearon las troponinas como
marcadores del IM. Demostraron que, de hecho, las derivaciones V3
yV4 eran más sensibles que V5 para detectar isquemia perioperatoria
(87, 79 y 66%, respectivamente). Entre los pacientes que experimen-
taron IM,V4 era la derivación más sensible para detectar la isquemia
(83,3%), seguida de V3 y V5 (75% cada una). La monitorización
combinada de dos de estas derivaciones (p. ej., V3 y V5) aumentaba
la sensibilidad hasta cerca del 97 También se confirmaba que, por
término medio, el segmento ST basal preanestésico estaba por
encima del punto isoeléctrico de V1 a V 3 y por debajo del punto
isoeléctrico de V5 a V6. La derivación V4 era la más cercana al nivel isoeléctrico en el ECG de base, convirtiéndose de este modo en
la más idónea para detectar isquemia. La derivación V4 también
detecta la isquemia antes y es la que demuestra una desviación del
segmento STmayor. Estos hallazgos principales fueron corroborados
por Martinez y cols , que utilizaron también el mismo método para
monitorizar la isquemia postoperatoria en los pacientes de la UCI
después de una cirugía vascular mayor.
El método recomendado en los pacientes con síndromes coro-
narios agudos (p. ej., aquellos con rotura de una placa aterosclerótica)
consiste en monitorizar la derivación periférica III y las derivaciones
V3 y V5 como la combinación más sensible para detectar isquemi
Lamonitorización de una derivación precordial del lado derecho (V4R)
puede ser beneficiosa en los pacientes con enfermedad oclusiva de la
coronaria derech , al igual que la inspección de derivaciones poste-
riores (V7 a V9) en los pacientes con sospecha de isquemia posterior.
Era una creencia generalizada que lamonitorización de la isque-
mia miocárdica intraoperatoria era innecesaria en los recién nacidos.
Mientras que los sistemas de derivaciones electrocardiográficas en los
adultos se centran en la detección de arritmias y de isquemia, la moni-
torización electrocardiográfica neonatal se ha centrado exclusivamente
en la detección de arritmias. Sin embargo, los resultados de algunos
estudios sugieren que el corazón del recién nacido es más propenso a
la isquemia que el corazón del adult Estos trabajos han confirmado
la importancia de una monitorización electrocardiográfica calibrada
en los recién nacidos con una cardiopatía congénita (v. cap. 73).
Isquemia e infarto de miocardio
perioperatorios
La monitorización perioperatoria de la isquemia miocárdica en los
pacientes que iban a someterse a una cirugía cardíaca o no cardíaca
comenzó hace aproximadamente 30 años. En 1980, Tinke apreció
la importancia de la monitorización intraoperatoria del segmento
ST a través de V5 y observó que las fluctuaciones amplias en la
presión arterial sistólica, la frecuencia cardíaca o la hipotermia con
escalofríos en el postoperatorio se asociaban a isquemia. Coriat y
cols fueron los pioneros en el uso de la monitorización Holter en
los pacientes que iban a someterse a una cirugía vascular mayor,
demostrando que la presencia de isquemia intraoperatoria en la
monitorización Holter se asociaba íntimamente con la gravedad de la
angina de pecho preoperatoria. Slogoff y Keat fueron los primeros
en demostrar en 1985 una asociación entre la isquemia intraoperato-
ria y el IM postoperatorio. Demostraron que el infarto de miocardio
detectado antes de la inducción de la anestesia, o antes de la instau-
ración de la circulación extracorpórea durante la cirugía de deriva-
ción aortocoronaria, guardaba relación con la isquemia en la
monitorización Holter. En varios estudios en los que se utilizaba
monitorización Holter perioperatoria (preoperatoria, intraoperato-
ria y postoperatoria) en pacientes que iban a someterse a una cirugía
vascular mayor se demostraba que una isquemia miocárdica silente
inducida por una taquicardia postoperatoria precoz era frecuente
después de la cirugía vascular y se asociaba de manera significativa
a incidentes isquémicos clínicos postoperatorio Mangano y
cols (1990) demostraron que la isquemia detectada mediante
Holter era frecuente (41%) y pronosticaba la aparición de incidentes
cardíacos postoperatorios adversos, con un incremento nueve veces
mayor en la probabilidaddemorbimortalidadpostoperatoria cuando
se comparaba con la isquemia intraoperatoria o preoperatoria.
En la se resumen todos los estudios que se han publi­
cado en la bibliografía inglesa sobre isquemia perioperatoria y mor­
bilidad cardíaca perioperatoria después de una cirugía mayor no car­
díac . En conjunto, en estos estudios se incluían más de 2.400 pa­
cientes. La mayoría de los estudios implicaban una cirugía vascular
mayor y la monitorización con Holter para la detección de isquemia
perioperatoria (salvo los estudios de Landesberg y cols.,que emplearon
comomonitorización un ECG de 12 derivaciones continuo). Los datos
pusieron de manifiesto que la isquemia perioperatoria era habitual en
los pacientes de alto riesgo, con una incidencia del 24 al 63%, y que,
casi de forma invariable, el descenso del ST coincidía con isquemia (97
al 100%). El promedio de la tasa de IM postoperatorio en dichos estu-
dios era del 3,9% (rango, 0,6 al 15%), la mayoría sin onda Q. La inci-
dencia de todos los episodios cardíacos isquémicos postoperatorios era
del 7,3% (rango, 3 al 37%). Otra observación importante fue que la
duración de la isquemia postoperatoria guardaba mucha relación con
los episodios cardíacos isquémicos postoperatorios. Los pacientes con
isquemia prolongada, frecuentemente de horas, con descenso del ST
en el postoperatorio, tenían más probabilidades de sufrir un IM posto-
peratorio y valores séricos de troponina elevados, mientras que los
episodios de isquemia breves (<30 minutos) tenían pocas probabili-
dades de culminar en I En estudios adicionales se ha demostrado
que la isquemia perioperatoria no sólo se asocia a morbimortalidad
postoperatoria precoz, sino también a largo plazo (5 años
Ejemplos de isquemia e infarto
perioperatorios
Ejemplo 1.Frank and cols publicaron uno de los prime­
ros casos más detallados sobre mortalidad cardíaca postoperatoria
asociada a isquemia con descenso prolongado del ST en el período postoperatorio inducido por la frecuencia cardíaca detectada
mediante monitorización Holter. Un paciente que se sometió a una
cirugía de bypass arterial de la extremidad inferior fue monitorizado
con Holter antes, durante y después de la intervención. En sus regis-
tros se demostraba que había padecido una isquemia miocárdica
silente relacionada con la frecuencia cardíaca en el preoperatorio, que
cedió en el período intraoperatorio, inmediatamente después de la
inducción de la anestesia, para reaparecer en cuanto el paciente se
despertó de la anestesia.En la semuestra el agravamiento
progresivo de la isquemia después de la cirugía hasta que el paciente
falleció súbitamente a las 10 horas de la intervención. La isquemia
con descenso del ST en este paciente se produjo a una frecuencia
cardíaca relativamente baja de 80-85latidos/min y en ausencia de
alteraciones notables en la presión arterial. Se muestran dos amplia-
ciones del registro electrocardiográfico alrededor de las 12 de la
noche: uno con una frecuencia cardíaca aproximada de 90latidos/
min, en el que se apreciaba un descenso profundo del segmento ST,
y el otro poco tiempo después, con una desaceleración transitoria de
la frecuencia cardíaca hasta aproximadamente 60latidos/min, en el
que se apreciaba una resolución del descenso del ST casi completa.
Aunque no se midieron los marcadores cardíacos y no se aportaron
datos sobre la función miocárdica mediante ecocardiografía, hay
Electrocardiografía 1145 32
Sección III
Control de la anestesia
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