Miller Anestesia

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hacia la izquierda, o incluso hacia la derecha. El segmento ST y la
onda T suelen ser discordantes con la dirección del complejo QRS.
El BRIHH suele ser un signo de pronóstico nefasto y se ha asociado
a tasas de supervivencia bajas, de hasta un 50%, reflejando proba-
blemente la gravedad de la cardiopatía subyacente. La duración del
complejo QRS guarda una relación inversa con la fracción de eyec-
ción del ventrículo izquierdo y es uno de los criterios para la terapia
de resincronización ventricular actual (estimulación biventricular).
El BRIHH oscurece o simula otros patrones en el ECG. En
su presencia es difícil, y en ocasiones imposible, diagnosticar una
HVI, una isquemia aguda o un infarto de miocardio ).
Bloqueo de rama derecha .Un bloqueo de rama derecha
(BRDHH) se debe a un retraso en la conducción en cualquier punto
del sistema de conducción intraventricular del ladoderecho.La elevada
prevalencia del BRDHH se corresponde con una fragilidad relativa de
la rama derecha del haz,sugerida por el desarrollo del bloqueo después
de un traumatismo mínimo producido por un cateterismo del ventrí-
culo derecho. La manifestación electrocardiográfica del BRDHH con-
siste en ondas R sobresalientes y escotadas con rsr’, rsR’ o rSR’ en las
derivaciones del lado derecho y ondas S anchas en las derivaciones
del lado izquierdo, junto con una prolongación del complejo QRS
(≥120 mseg). Si no está prolongada la duración del complejo QRS, se
denomina BRDHH incompleto. Al igual que en el BRIHH, el seg-
mento ST y la onda T son discordntes con el complejo QRS.
El BRDHH es habitual en la población general sana sin datos
clínicos de cardiopatía estructural y carece de relevancia pronóstica
en este grupo. Sin embargo, en los pacientes con cardiopatía orgá-
nica, un BRDHH de nueva aparición predice una tasa mayor de
arteriopatía coronaria, ICC y mortalidad ).
Los bloqueos trifasciculares suelen consistir en uno de los
bloqueos de rama bilaterales siguientes (es decir, BRDHHmás BFAI
o BFPI), aparte de un intervalo PR prolongado. Se necesitan ECG
del haz de His para determinar si el trastorno de la conducción AV
se localiza en el nódulo AV o es distal, y posiblemente representa
un bloqueo fascicular incompleto en el último fascículo restante.
Criterios electrocardiográficos
de isquemia miocárdica aguda
Isquemia con descenso del ST
Los criterios más aceptados para detectar una isquemia miocárdica
mediante la monitorización electrocardiográfica continua son los
establecidos y validados durante una prueba de esfuerz Durante
dicha prueba, y con una isquemia subendocárdica aguda, las fuerzas
eléctricas responsables del segmento ST son desviadas hacia la capa
más interna del corazón, provocando de este modo un descenso del
segmento ST.En la isquemia transmural (epicárdica) aguda,las fuerzas
eléctricas en la zona isquémica son desviadas hacia la capamás externa
del corazón, provocando de este modo la elevación del segmento ST
en las derivaciones inmediatas (v. ). El punto J, o depresión
con pendiente ascendente de la unión, aparece normalmente a medida que aumenta la frecuencia cardíaca. Sin embargo, en los pacientes
con isquemia miocárdica, el segmento ST va horizontalizándose (se
aplana) a medida que aumenta la gravedad de la isquemia. Durante
un esfuerzo progresivo o una taquicardia durante la isquemia, el des-
censo del ST empeora, el segmento ST adquiere una pendiente hacia
abajo, causando incluso una inversión de la onda T en más de una
derivación, y se desarrollan los síntomas de angina. En cerca del 10%
de los pacientes, y en especial en los asintomáticos, la isquemia puede
aparecer solamente en la fase de recuperación tras el esfuerzo.
Electrocardiografía 1141 32
Sección III
Control de la anestesia
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Figura 32-18Diagrama que muestra bloqueos fasciculares en el ventrículo izquierdo. La interrupción del fascículo anterior izquierdo (izquierda) da lugar a una
dirección de la activación inicialmente inferior (1), seguida de una dirección dominante superior (2) (negativa en la derivación II y positiva en las derivaciones I y
aVL). La interrupción del fascículo posterior izquierdo (derecha) da lugar a una dirección de la activación inicialmente superior (1), seguida de una dirección
dominante inferior (2) (negativa en la derivación I y positiva en las derivaciones II y III). DAI, arteria descendente anterior izquierda; DPI, arteria descendente
posterior izquierda; HD, haz derecho; HH, haz de His; HI, haz izquierdo; NAV, nódulo auriculoventricular. (Por cortesía de C. Fisch, M.D.; en Zipes DP, Libby P,
Bonow R, Braunwald E: Braunwald’s Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine, 7.a ed. Filadelfia, WB Saunders, 2005.)