Miller Anestesia

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Ritmos de la unión
El nódulo auriculoventricular (AV) y focos inmediatamente por
encima o por debajo de él pueden actuar como marcapasos. Tiene
sentido considerar esta actividad ectópica como arritmias de la unión
AV. La onda P resultante es anormal y, según la posición del marcapa-
sos ectópico, puede estar muy próxima al complejo QRS, enterrada en
él o situada por detrás. Según la frecuencia de disparo del marcapasos
ectópico, el ritmo resultante es nodal prematuro, nodal cuadrigémino,
trigémino o bigémino, nodal puro o taquicardia de la unión.
1. Frecuencia cardíaca: variable, de 40-180 latidos/min (es decir,
desde bradicardia nodal a taquicardia de la unión).
2. Ritmo: regular.
3. P/QRS: 1:1, pero existen tres variedades:
a. Ritmo nodal alto: los impulsos alcanzan la aurícula antes
que el ventrículo; por tanto, la onda P precede al com-
plejo QRS, pero el intervalo PR está acortado (0,1 seg).
b. Ritmo nodal medio: el impulso alcanza la aurícula y el
ventrículo al mismo tiempo. La onda P está oculta en el
complejo QRS.
c. Ritmo nodal bajo: el impulso alcanza el ventrículo primero
y, a continuación, la aurícula, de modo que la onda P se
sitúa después del complejo QRS.
4. Complejo QRS: normal, a no ser que se encuentre alterado
por la onda P.
5. Importancia: los ritmos de la unión son comunes en los pacien-
tes sometidos a anestesia (cerca del 20%), y en especial con
anestésicos halogenados. Estos ritmos disminuyen a menudo la
presión arterial y el gasto cardíaco en un 15%, pero esta reduc-
ción puede llegar hasta el 30% en enfermos con cardiopatía
6. Tratamiento:por lo general no se requiere tratamiento,y el ritmo
revierte de forma espontánea. Si se asocia a hipotensión e hipo-
perfusión, está indicado el tratamiento, para el cual se puede
utilizar atropina,efedrina o isoprenalina para tratar de aumentar
la actividad del nódulo sinusal y superar así al marcapasos nodal.
La estimulación eléctrica de doble cámara a una frecuencia más
rápida que la del ritmo nodal lento es otra opción terapéutica.
Extrasístoles ventriculares
Los extrasístoles ventriculares (ESV) son consecuencia de la actividad
de un marcapasos ectópico surgido por debajo de la unión auriculo-
ventricular. Se originan y se propagan a través del miocardio o del
sistema de conducción ventricular, y dan lugar a un complejo QRS
ancho (>0,12 seg) y anómalo. El segmento ST suele inclinarse en la
dirección opuesta a la deflexiónmáxima del complejo QRS.No tienen
una onda P asociada,pero la despolarización retrógrada de la aurícula
o los latidos sinusales bloqueados pueden oscurecer el diagnóstico.
La entidad más significativa en el diagnóstico diferencial son
las extrasístoles auriculars (ESA) con conducción ventricular abe-
rrante. Hay que distinguirlas siempre que sea posible.
Aunque los ESA normalmente alcanzan el nódulo sinusal y
se restablece el ritmo sinusal normal, es raro que esto ocurra cuando
el marcapasos ectópico está situado en el ventrículo. Un ESV suele
bloquear la despolarización siguiente desde el nódulo sinusal, pero
el latido siguiente se produce en su momento. El resultado es una
pausa compensadora completa que consta del intervalo esperado
desde el ESV hasta el QRS, el cual se bloquea en el nódulo auricu-
loventricular, más un intervalo sinusal normal.
Los ESV son frecuentes durante la anestesia, siendo respon-
sables del 15% de las arritmias observadas. Son mucho más comunes
en los enfermos anestesiados con cardiopatías previas. Además de
las cardiopatías, otros factores etiológicos conocidos son los trastor-
nos electrolíticos y gasométricos, las interacciones farmacológicas,
la estimulación del tronco encefálico y los traumatismos cardíacos.
1. Frecuencia cardíaca: depende de la frecuencia sinusal subya-
cente y de la frecuencia de los ESV.
2. Ritmo: irregular.
3. P/QRS: no existe onda P con los ESV.
4. Complejo QRS: ancho y anómalo, con una duración superior
a 0,12 segundos. Si su naturaleza es de BRDHH, existen
ondas R prominentes en V1. Si el bloqueo tiene aspecto de
bloqueo de rama izquierda (BRIHH), es frecuente que se
observe una escotadura de la onda S y pendientes descen-
dentes menos pronunciadas del segmento ST.
5. Importancia: los ESV de nueva aparición deben considerarse
un episodio potencialmente mortal, ya que, en algunas situa-
ciones clínicas, la arritmia puede evolucionar a taquicardia
o fibrilación ventricular. Entre estas situaciones se encuen-
tran la insuficiencia coronaria, el infarto de miocardio, los
efectos secundarios de los digitálicos con la hipopotasemia,
y la hipoxemia. Los ESV tienen más probabilidades de pro-
gresar a una fibrilación ventricular si son múltiples, multi-
focales o si existe bigeminismo; si aparecen cerca del período
vulnerable de la repolarización ventricular precedente (es
decir, fenómeno de R sobre T , o si aparecen en secuencias
de acoplamiento corta-larga-corta. Los ESV son marcadores,
no la causa de arritmias más graves.
6. Tratamiento: en la mayoría de los pacientes no es necesario
tratar los ESV (si aparecen de forma aislada, como bigemi-
nismo o trigeminismo, pero descartando una TV no mante-
nida), sobre todo si el paciente no padece un síndrome
coronario agudo, y el tratamiento viene dictado general-
mente por la presencia de síntomas atribuibles a los ESV. El
primer paso del tratamiento consiste en corregir cualquier
anomalía subyacente, como hipopotasemia o hipoxemia. Si
la arritmia tiene implicaciones hemodinámicas o se piensa
que es un precursor de arritmias más graves, la lidocaína
suele ser el tratamiento de elección, con una dosis inicial en
bolo de 1,5mg/kg. Los ESV recurrentes pueden tratarse con
una infusión de lidocaína a razón de 1-4mg/min; el trata-
miento puede complementarse con esmolol, propranolol,
procainamida, quinidina, disopiramida, atropina, verapa-
milo o sobreestimulación eléctrica.
Taquicardia ventricular
La taquicardia ventricular (TV) se define por la presencia de tres o
más ESV secuenciales. Los criterios diagnósticos son: presencia de
latidos fusionados, presencia de latidos de captura y disociación auri-
culoventricular. La morfología específica del complejo QRS también
puede resultar útil para distinguir la taquicardia ventricular de otras
arritmias. La TV se clasifica por su duración y morfología. En cuanto
a la duración, se denomina TV no mantenida a la que dura entre tres
latidos y 30 segundos, mientras que la TV mantenida es la que dura
30 segundos o más. Con la morfología monomórfica, todos los com-
plejos tienen el mismo patrón, y con la morfología polimórfica, los
patrones de los complejos cambian constantemente. La TV polimór-
fica con QTc largo se denomina también torsades de pointes.
Las características de la taquicardia ventricular son las si­
guientes:
1. Frecuencia cardíaca: 100-200 latidos/min.
2. Ritmo: habitualmente regular, pero puede ser irregular si la
taquicardia ventricular es paroxística.
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Sección III
Control de la anestesia
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