Miller Anestesia

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Fibrilación auricular
La fibrilación auricular es una arritmia producida en un foco auri-
cular irregular y excesivamente rápido sin ondas P en el ECG; en
su lugar se aprecia una actividad de fibrilación fina (ondas f; v.
. Éste es el ritmo irregular que se detecta con más fre-
cuencia. A menudo se denomina irregularmente irregular y puede
asociarse a falta de pulso. Sus características son las siguientes:
1. Frecuencia cardíaca: la frecuencia auricular es de 350-500 latidos/min y la respuesta ventricular es de 60-170 latidos/min.
2. Ritmo: irregularmente irregular.
3. P/QRS: la onda P está ausente y es reemplazada por ondas f
o sin actividad auricular obvia en absoluto.
4. Complejo QRS: normal.
5. Importancia: las causas de la fibrilación auricular son las
mismas que las del flúter auricular. Este ritmo se asocia a
menudo a cardiopatías graves; sin embargo, cada vez se ven
más casos de fibrilación auricular paroxística idiopática soli-
taria. La relevancia clínica y el tratamiento de la fibrilación
auricular también son similares a los del flúter auricular, salvo
por dos consideraciones importantes. La pérdida de la
«patada» auricular (volumen de sangre adicional aportado
por la contracción auricular) secundaria a una contracción
ineficaz de la aurícula puede disminuir el llenado ventricular
y comprometer, de manera notable, el gasto cardíaco. Entre 24
y 48 horas después de su aparición, la fibrilación auricular
puede asociarse al desarrollo de trombos auriculares, con la
consiguiente aparición de embolias pulmonares y sistémicas.
La fibrilación auricular es la arritmia postoperatoria más
comúny tiene repercusionesnotables sobre la saluddel paciente.
La fibrilación auricular postoperatoria complica hasta el 8% de
todas las cirugías no cardíacas, entre el 3 y el 30% de las cirugías
torácicas no cardíacas, y entre el 16 y el 46% de las cirugías
cardíacas. Aumenta la morbilidad, la mortalidad, la duración y
el coste de los ingresos hospitalarios. El riesgo de fibrilación
auricular después de una cirugía cardíaca o no cardíaca puede
estar influido por diversos factores epidemiológicos e intraope-
ratorios, así como por la presencia de trastornos cardiovascu-
lares o pulmonares previos. Normalmente es un fenómeno
reversible y transitorio que puede desarrollarse en pacientes
con un sustrato electrofisiológico para la arritmia que está pre-
sente antes de la cirugía o que aparece como resultado de ella.
En numerosos estudios se respalda la eficacia de los betablo-
queantes en la prevención de la fibrilación auricular postope-
ratoria. La administración perioperatoria de amiodarona,
sotalol, antagonistas de los canales del calcio no dihidropiridí-
nicos y sulfato de magnesio se ha asociado a una disminución
en la incidencia de fibrilación auricula
6. Tratamiento:
a. Fibrilación auricular aguda: el tratamiento de la fibrilación
auricular aguda es similar al del flúter auricular. Hay que
prestar más atención a la respuesta ventricular, y en espe-
cial con la administración de diltiazem o esmolol por vía
intravenosa. La ibutilida puede restablecer el ritmo sinusal,
pero es menos eficaz que en el tratamiento del flúter. La
cardioversión sincronizada con CD debe reservarse para
enfermos con inestabilidad hemodinámica significativa.
Sin embargo, si la fibrilación lleva establecida más de
48 horas, los intentos por restablecer el ritmo sinusal pueden asociarse a un mayor riesgo de tromboembolia. En el
paciente con pruebas de coagulación normales, debe con-
siderarse una anticoagulación adecuada durante 3-4 se­
manas antes de intentar restablecer el ritmo sinusal. Una
alternativa consiste en realizar una exploración ecocardio-
gráfica transesofágica para descartar la existencia de
trombos auriculares. Los modernos avances en las técni-
cas electrofisiológicas para la desfibrilación ventricular
con choques de corriente bifásica se han mostrado supe-
riores a las técnicas con corriente monofásica convencio-
nal (que se comentan más adelante). Pese a todo, todavía
están aflorando datos relativos a las descargas bifásicas para
la conversión de la fibrilación auricular. En un estudio mul-
ticéntrico, doble ciego y aleatorizado, hecho por los investi-
gadores del BiCar se comprobó que las ondas de choque
bifásicas son más eficaces para la cardioversión de la fibri-
lación auricular, requieren un menor número de descargas
y disminuyen la energía suministrada, además de provocar
menos lesiones cutáneas que las ondas de choque monofá-
sicas. Estos resultados son similares a los observados en
los estudios de fibrilación ventricular.
b. Tratamiento a largo plazo: el tratamiento a largo plazo de
la fibrilación auricular es variable, y depende de factores
como la naturaleza constante o paroxística de la arritmia,
la naturaleza de la cardiopatía subyacente y el estado de la
función ventricular o de la estabilidad o la reserva hemo-
dinámica. La anticoagulación debe considerarse firme-
mente en las personas de edad avanzada o en el caso de
factores de riesgo específicos (p. ej., hipertensión, diabetes
mellitus,disfunciónsistólicagravedelventrículoizquierdo).
La ablación con electrocatéter de la unión auriculoventri-
cular y la introducción de marcapasos permanentes ha
aumentado en los casos de difícil control de la respuesta
ventricular con fármacos convencionales (p. ej., betablo-
queantes, antagonistas de los canales del calcio, digitáli­
cos). Estas técnicas no son curativas, sino meros pro-
cedimientos de control de la frecuencia. Consiguen,
además, una contracción del ritmo ventricular regular.
Una alternativa terapéutica en los enfermos que entran y
salen de una fibrilación auricular era utilizar desfibrilado-
res auriculares implantables, que funcionan de forma pare-
cida a sus homólogos ventriculares (v. cap. 33). Hoy en día,
las aplicaciones de estos dispositivos son muy limitadas. El
procedimiento electrofisiológico de corriente «curativo»
consiste en aislar la vena pulmonar septal mediante abla-
ción con catéter de radiofrecuencia (v. cap. 51 .
Los antiarrítmicos de la clase Ic (es decir, flecainida o
propafenona) se han convertido en los fármacos de elec-
ción en ausencia de coronariopatía o de disfunción sistó­
lica grave del ventrículo izquierd . El empleo de anti-
arrítmicos de la clase Ia (es decir, quinidina, procainamida
y disopiramida) ha disminuido de manera brusca por
las dudas que plantean su actividad proarritmógena y
sus efectos secundarios sistémicos y orgánicos. El uso de
antiarrítmicos que bloquean las corrientes de potasio
repolarizantes (es decir, sotalo y amiodaron ha adqui-
rido cierta popularidad para la supresión de la fibrilación
auricular en personas con una cardiopatía estructural sig-
nificativa. El sotalol, sin embargo, tiene mucha menos efi-
cacia que los fármacos de la clase Ic para revertir una
fibrilación auricular. Los modernos fármacos de la clase III
muestran una buena eficacia para revertir una fibrilación
auricular. La ibutilida revierte rápidamente y puede ser
eficaz hasta en el 50% de los caso y es más eficaz que el
sotalol o la procainamida. Todos estos fármacos mencio-
nados para el tratamiento de la fibrilación auricular tienen
efectos cardiovasculares adversos notables, siendo los más
importantes la torsades de pointes (fibrilación ventricular),
la ICC, la bradicardia y la hipotensió .
1136 Control de la anestesia III