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h. La digitalización por vía intravenosa se realiza con uno
de los preparados digitálicos de acción corta: uabaína
(0,25-0,5mg por vía intravenosa) o digoxina (0,5-1mg
por vía intravenosa
) 36 .i. Se puede intentar una sobreestimulación eléctrica car-
díaca rápida para tratar de capturar el foco ectópic
o 37 .j. La cardioversión sincronizada puede efectuarse con dosis
crecientes de energía de 100, 200, 300 y 360 J, preferible-
mente tras una premedicación anestésica sedante suave
38 .La ablación con electrocatéter mediante radiofrecuencia
se ha convertido en el tratamiento definitivo a largo plazo
para la mayoría de las TSV auriculares focales o auricu-
loventriculares persistentes por reentrad
a 39 .Flúter auricular
El flúter auricular se produce la mayor parte de las ocasiones como
una arritmia por una reentrada manifiesta que circula de un modo
específico en la aurícula derecha (es decir, rotación antihoraria
vista desde la proyección angiográfica oblicua anterior izquierda).
Como se asocia a frecuencias cardíacas muy rápidas, suele acom-
pañarse de bloqueo auriculoventricular. Suelen estar presentes las
ondas del flúter clásicas en dientes de sierra (ondas F)
( fig. 32-12).
Las características del flúter auricular son las siguientes:
1.
Frecuencia cardíaca:
la frecuencia cardíaca auricular oscila
entre 250 y 350 latidos/min, con una respuesta ventricular
de aproximadamente 150 latidos/min (bloqueo de conduc-
ción auriculoventricular 2:1 o variable).
2.
Ritmo:
el ritmo auricular es regular. La respuesta ventricular
puede ser regular, si existe un bloqueo auriculoventricu
lar fijo, o irregular, si aquél es variable.
3.
P/QRS:
en general existe un bloqueo 2:1 con una frecuencia auri-
cular de 300latidos/min y una respuesta ventricular de 150lati
dos/min,peropuede variar entre 2:1 y 8:1.Las ondas F se aprecian
mejor en las derivaciones V1 y II y en la derivación esofágica.
4.
Complejo QRS:
normal. Las ondas T se pierden en las ondas f.
5.
Importancia:
no siempre indica la presencia de una cardio-
patía grave. Puede observarse en pacientes con coronariopa-
tías, valvulopatía mitral, embolia pulmonar, hipertiroidismo,
traumatismos cardíacos, tumores cardíacos y miocarditis.
6.
Tratamiento:
la cardioversión con CD sincronizada o farma-
cológica, cuando esté indicada, debe realizarse sólo después
de considerar o evaluar con cuidado un posible episodio
tromboembólico. El tratamiento inicial debe controlar la
respuesta ventricular con fármacos que desaceleren la con-
ducción en el nódulo auriculoventricular:
a. Betabloqueantes como esmolol (1mg/kg en bolo i.v.) o
propranolol.
b. Antagonistas de los canales del calcio como verapamilo
(5-10mg por vía intravenosa) o diltiaze
m 40 .Los betablo-
queantes y los antagonistas de los canales del calcio
también son eficaces como profilaxis farmacológica para
la prevención de taquiarritmias auriculares postoperato-
rias después de la cirugía torácica o cardíaca.
Si la respuesta ventricular es demasiado rápida o
existe una inestabilidad hemodinámica, o ambas, se
aplican las siguientes directrices:
c. Cardioversión con corriente directa (CD) sincronizada,
comenzando por una potencia relativamente alta de 100 J
y aumentando de modo gradual hasta los 360 J, según las
necesidades.
d. Se ha demostrado que el antiarrítmico de la clase III ibuti-
lida (1mg en 10ml de suero salino o glucosado al 5% en
infusión intravenosa lenta en 10minutos) convierte el flúter
auricular en ritmo sinusal en la mayoría de los pacientes
con un flúter auricular de comienzo recient
e 42 .Se puede
repetir una vez, y, aunque es muy eficaz, pueden aparecer
torsades de pointes (descritasmás adelante) potencialmente
mortales a las pocas horas de la administración del fármaco,
por lo que se recomienda monitorizar al paciente durante
las 4-8 horas posteriores al tratamiento.
e. En raras ocasiones se puede utilizar la procainamida
(5-10mg/kg como dosis de carga por vía intravenosa, con
un ritmo de infusión inferior a 0,5mg/kg/min) para
intentar restablecer el ritmo sinusal una vez que la res-
puesta ventricular se ha controlado del modo correct
o 43 .f. Recientemente se ha demostrado la eficacia de la amio-
darona (150mg como dosis de carga mediante infusión
a lo largo de 10 minutos, seguida de una infusión intra-
venosa de 1mg/min durante 6 horas, de 0,5mg/min
durante 18 horas y disminuyendo posteriormente la dosis o cambiando a una dosis por vía oral).
Electrocardiografía
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Sección III
Control de la anestesia
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Figura 32-12
Flúter y fibrilación auricular. Obsérvense las ondas «en dientes de sierra» (ondas F) en el flúter auricular y las ondas de fibrilación irregulares
(ondas f) de la fibrilación auricular. (
En Goldberger AL:
Clinical Electrocardiography: A Simplified Approach,
7.
a
ed. St. Louis, CV Mosby, 2006.
)