Miller Anestesia

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o con la presión directa sobre el nervio vago durante la
cirugía carotídea (v. cap. 52). Durante la canalización de la
vena yugular puede estimularse el seno carotídeo debido a
la presión ejercida por los dedos en el cuello, causando bra-
diarritmias. Determinados reflejos, como el reflejo oculocar-
díaco, pueden producir bradicardia intensa o asistolia.
6. Estimulación del sistema nervioso central y disfunción del
sistema nervioso autónomo: en pacientes con trastornos
intracraneales, y en especial en la hemorragia subaracnoi-
dea, pueden aparecer numerosas anomalías electrocardio-
gráficas. Dichas anomalías consisten, sobre todo, en cambios
del segmento ST y de la onda T, que pueden imitar fácil-
mente una isquemia o un infarto miocárdico (v. cap. 53
El mecanismo de dichas arritmias parece estar relacionado
con alteraciones en el tono del sistema nervioso autónomo.
7. Cardiopatías previas: éste es probablemente el contexto más
frecuente para la aparición de arritmias durante la anestesia
y la cirugí Los pacientes con una tendencia previa a arrit-
mias auriculares o ventriculares tienen más probabilidades
de mostrarlas durante o después de la cirugía en respuesta
al estrés o secundarias a la supresión aguda de medicación
antiarrítmica oral, sobre todo de betabloqueantes.
8. Canalización venosa central: la introducción de catéteres o
de guías en la circulación central conduce a menudo a la
aparición de arritmias (v. cap. 30).
9. Manipulación quirúrgica de estructuras cardíacas: las arrit-
mias suelen observarse durante la introducción de suturas
auriculares o durante la colocación de las cánulas para la
circulación extracorpórea durante la cirugía cardíaca (v.
caps. 50 y 73). Suelen cesar espontáneamente y desaparecen
al finalizar la manipulación.
10. Localización de la cirugía: las intervenciones odontológicas
se relacionan, en general, con arritmias, debido a que en
ocasiones se estimulan los sistemas nerviosos simpático y
parasimpático de forma intens . Con frecuencia se apre-
cian ritmos de la unión, tal vez debidos a la estimulación
del sistema nervioso autónomo por el quinto par craneal.
El reflejo oculocardíaco conduce a una bradicardia intensa
en respuesta a la tracción sobre los músculos rectos de la
órbita. Este reflejo, mediado por el nervio trigémino como
rama aferente y por el nervio vago como rama eferente, es
especialmente sensible en los recién nacidos y los niños, y
es frecuente durante la cirugía del estrabismo.
Una vez reconocida la arritmia, resulta fundamental determi-
nar si provoca alteraciones hemodinámicas, qué tipo de tratamiento
precisa y con qué urgencia debe instaurarse. Si la arritmia da lugar a
un deterioro hemodinámico grave, el tratamiento se ha de establecer
con celeridad. Asimismo, debe instaurarse un tratamiento rápido si
la arritmia es un precursor de arritmias más graves (p. ej., los extra-
sístoles ventriculares [ESV] multifocales frecuentes con fenómeno
de R sobre T pueden dar lugar a fibrilación ventricular). Las arritmias
en pacientes con una cardiopatía subyacente (p. ej., cualquier taqui-
cardia en un paciente con estenosis valvular mitral, estenosis valvular
aórtica o cardiopatía isquémica) necesitan una atención inmediata.
Las arritmias pueden clasificarse en función de la frecuencia cardíaca
o de su origen anatómico en el interior del corazón. Según la fre-
cuencia cardíaca, las arritmias pueden desglosarse en tres categorías:
bradiarritmias (frecuencia cardíaca <60 latidos/min), taquiarrit­
mias (frecuencia cardíaca >100latidos/min) y bloqueos de la con-
ducción (cualquier frecuencia cardíaca). El origen anatómico de la
arritmia puede ser ventricular, supraventricular, de la unión o estar
en cualquier otro foco. El diagnóstico y el tratamiento de las arrit­
mias puede simplificarse mediante la lista de interrogantes planteada
delante de un electrocardiograma:
1. ¿Cuál es la frecuencia cardíaca?
2. ¿Es regular el ritmo?
3. ¿Existe una onda P por cada complejo QRS?
4. ¿Es normal el complejo QRS?
5. ¿Es peligroso el ritmo?
6. ¿Requiere tratamiento ese ritmo?
A continuación se analizan algunas de las arritmias intrao-
peratorias más frecuentes.
Bradicardia sinusal
La bradicardia sinusal se diagnostica cuando el ritmo de marcapa-
sos se localiza en el nódulo sinusal, pero su frecuencia es menor de
lo normal. Entre los factores etiológicos se encuentran los efectos
farmacológicos, el infarto agudo de miocardio de cara inferior, la
hipoxia, la estimulación vagal y el bloqueo simpático alto. La bradi-
cardia sinusal representa el 11% de las arritmias intraoperatorias:
1. Frecuencia cardíaca: la frecuencia cardíaca es inferior a
60 latidos/min. Para los pacientes en tratamiento crónico
con betabloqueantes, se define como una frecuencia cardíaca
de menos de 50 latidos/min.
2. Ritmo: el ritmo es regular, salvo porque puede haber lati­
dos de escape ocasionales procedentes de otros marcapasos
cardíacos.
3. P/QRS: existe una relación 1:1 entre las ondas P y los com-
plejos QRS.
4. Complejo QRS: morfología normal.
5. Importancia: las frecuencias cardíacas menores de 40latidos/
min se toleran mal, incluso en pacientes sanos, y deben eva-
luarse según el efecto que tengan sobre el gasto cardíaco. Se
recomienda su tratamiento en caso de hipotensión, arritmias
ventriculares o signos de hipoperfusión periférica. La bradicar-
dia sinusal puede formar parte del síndrome del seno enfermo,
en el que la disfunción del nódulo sinusal puede precipitar la
aparición de bradicardia, bloqueo cardíaco, taquiarritmias o
una alternancia entre bradiarritmias y taquiarritmia
6. Tratamiento: en general, no es necesario. En los casos en los
que se considere necesario el tratamiento, pueden considerarse
las estrategias siguientes: 1) atropina, 0,5-1mg en bolo intrave-
noso, repitiendo la dosis cada 3-5 minutos hasta 0,04mg/kg o
aproximadamente una dosis total de 3,0mg para un varón de
75kg de peso medio; 2) efedrina, 5-25mg en bolo intravenoso;
3) dopamina, 5-20mg/kg/min, mediante infusión intravenosa;
4) adrenalina, 2-10mg/min, mediante infusión intravenosa;
5) isoproterenol, 2-10mg/min, mediante infusión intravenosa.
La estimulación eléctrica transcutánea o transvenosa transito-
ria puede estar justificada en la bradicardia sinusal grave refrac­
taria a fármacos. La instauración inmediata de una estimula-
ción eléctrica cardíaca transcutánea es fundamental, sobre todo
si el paciente se encuentra sintomático.
Taquicardia sinusal
En la taquicardia sinusal el ritmo de marcapasos se halla situado
en el nódulo sinusal, pero la frecuencia es más rápida de lo normal.
La taquicardia sinusal es la arritmia de aparición más común en el
período perioperatorio. Aparece con tal asiduidad que no se recoge
o incluye en la mayoría de los estudios de incidencia de arritmias.
Las causas más frecuentes son el dolor, la profundidad anestésica
inadecuada, la hipovolemia, la fiebre, la hipoxia, la hipercapnia, la
insuficiencia cardíaca y los efectos farmacológicos.
1132 Control de la anestesia III