Miller Anestesia

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Sistemas de monitorización
electrocardiográfica
Filtros de ruido
F iltros de frecuencias bajas.Todos los monitores elec-
trocardiográficos utilizan filtros para reducir el ancho de banda en
un intento por reducir los artefactos ambientales y mejorar la
calidad de la señal. Los ruidos de frecuencias bajas, como los pro-
ducidos por la respiración o por cualquier movimiento del paciente,
hacen que el trazado fluctúe por encima y por debajo de la línea de
base.Por tanto,en lamonitorización electrocardiográfica se emplean
filtros de frecuencias bajas. La frecuencia cardíaca, en latidos por
minuto, establece un límite inferior grosero de filtrado en hertzios
(Hz, ciclos por segundo). Como las frecuencias cardíacas menores
de 40 latidos/min (0,67Hz) son inusuales, se emplean filtros analó-
gicos de frecuencias bajas tradicionales para suprimir las señales a
frecuencias por debajo de 0,5Hz. No obstante, dichos filtros intro-
ducen una distorsión considerable en el ECG, particularmente en
lo que respecta al nivel del segmento ST. Da lugar a faltas de linea-
lidad en fase en áreas de señal electrocardiográfica donde el conte-
nido de la frecuencia y la amplitud de onda varían bruscamente,
como sucede en el punto donde el final del complejo QRS se
encuentra con el segmento ST. Las recomendaciones de laAmerican
Heart Association (AHA) de 1975 consistían en un valor de corte
para frecuencias bajas fijado a 0,05Hz para la electrocardiografía
diagnóstica. Esta recomendación preserva la fidelidad de la repola-
rización, pero no elimina el problema de la deriva de la línea de
base. Los filtros digitales modernos vigentes proporcionan métodos
más sofisticados para lograr un valor de corte mayor para el filtrado
de frecuencias bajas sin las distorsiones de fase apreciadas con los
filtros analógicos. De este modo, las recomendaciones vigentes de
la AH para disminuir las distorsiones artefactuales del segmento
ST son fijar el valor de corte para frecuencias bajas en 1) 0,05Hz
para los monitores con filtros analógicos y 2) 0,67Hz o menos para
los monitores y dispositivos de registro electrocardiográfico con
filtros digitales lineales y una distorsión de fase cero.
F iltros de frecuencias altas.Los filtros de frecuencias
altas son necesarios para reducir las distorsiones generadas por las
fasciculaciones musculares, los temblores y la interferencia electro-
magnética procedente de otros equipos eléctricos. Los monitores
antiguos utilizaban un filtro de 40Hz para disminuir la interferen-
cia procedente de la corriente eléctrica. Sin embargo, cuanto
mayores sean las frecuencias contenidas en la señal filtrada, más
precisa será la medición de la velocidad de recorrido ascendente
rápida, la amplitud del pico máximo y las ondas de breve duración.
Un valor de corte para frecuencias altas de 100Hz fue considerado
idóneo por la AHA en 1975 para mantener la exactitud diagnóstica
durante la inspección visual del ECG, incluso aunque se sabía
desde hacía mucho tiempo que los componentes de frecuencias
más altas del complejo QRS pueden tener relevancia clínica en los
pacientes con diferentes tipos de cardiopatías. Según las recomen-
daciones actuales de la AHA, se necesita al menos un valor de corte
de frecuencia superior de 150Hz para medir con exactitud la dura-
ción y las amplitudes de rutina en los adultos, los adolescentes y
los niños, mientras que en los lactantes es más recomendable un
valor de corte de frecuencia superior de 250Hz.
Los monitores electrocardiográficos más modernos permi-
ten al técnico elegir entre distintos anchos de banda. Las frecuen-
cias reales de los filtros varían entre los diferentes fabricantes.
Uno de ellos permite elegir entre tres modos de filtrado diferentes:
1) un modo diagnóstico, con un ancho de banda de 0,05-130Hz
para adultos y de 0,5-130Hz para recién nacidos, 2) un modo de
monitorización con un ancho de banda de 0,5-40 Hz para adultos y de 0,5-60Hz para recién nacidos, y 3) un
modo filtro con
un ancho de banda de 0,5-20Hz. La importancia de la elección del
ancho de banda para detectar la isquemia miocárdica perioperato-
ria fue evaluada por Slogoff y cols., que demostraron que la posi-
ción del segmento ST era similar en todos los sistemas que emplean
el límite de filtro inferior (0,05Hz) recomendado por la AH .
Monitorización electrocardiográfica
con tres electrodos
A diferencia del ECG de 12 derivaciones estándar, en el que se
colocan cuatro electrodos en las muñecas y los tobillos, la coloca-
ción de los electrodos para la monitorización cardíaca continua se
realiza en el torso para disminuir los artefactos secundarios al
movimiento de las extremidades y para evitar trabar al paciente.
Por este motivo, los electrodos de los brazos derecho e izquierdo
(RA/LA) se colocan en la fosa infraclavicular, cerca de los hombros
derecho e izquierdo, respectivamente, y el electrodo de la pierna izquierda (LL) se coloca debajo de la parrilla costal, en el lado
izquierdo del abdomen. El electrodo de tierra, o de referencia (RL),
en caso de que exista, puede colocarse en cualquier sitio, aunque
suele colocarse en el lado derecho del abdomen.
El sistema de tres electrodos es el modo de monitorización
electrocardiográfica más simple y habitual en el quirófano y en las
unidades de cuidados intensivos (UCI). Permite monitorizar las tres
derivaciones bipolares registrando la diferencia de potencial entre
cada tres pares de electrodos: derivación I (electrodo positivo, LA;
electrodo negativo, RA), derivación II (electrodo positivo, LL; elec-
trodo negativo, RA), derivación III (electrodo positivo LL; electrodo
negativo, LA) u otras derivaciones torácicas modificada . Los sis-
temas de monitorización de tres electrodos suelen ser bastante
buenos para rastrear la frecuencia cardíaca, detectar ondas R para
el choque con corriente directa (CD) sincronizada en la cardiover-
sión y detectar la presencia de fibrilación ventricular. Sin embargo,
no es el más adecuado para diagnosticar arritmias más complejas,
como la distinción entre un bloqueo de rama derecha (BRDHH) y
un bloqueo de rama izquierda (BRIHH), o entre una taquicardia
ventricular (TV) y una taquicardia supraventricular (TSV) con con-
ducción ventricular aberrante, para lo cual es necesario una deriva-
ción V1 «verdadera». Este sistema tampoco es el más idóneo para
monitorizar el segmento ST, ya que no proporciona una monitori-
zación de varias derivaciones ni derivaciones precordiales, que
suelen ser las más sensibles para detectar isquemia. En las primeras
referencias bibliográfica se sugería la posible idoneidad de deriva-
ciones torácicas modificadas como la CS 5 (electrodo RA colocado
debajo de la clavícula derecha y electrodo LA colocado en la posi-
ción V 5 ) o la CB5 (electrodo RA sobre el centro de la escápula
derecha y electrodo LA en la posición V 5) para detectar una isque-
mia miocárdica de la pared anterior; sin embargo, estas derivacio-
nes no se consideran actualmente lo suficientemente precisas y no
se recomiendan para monitorizar la isquemia miocárdica.
Monitorización electrocardiográfica
con cinco electrodos
En el sistema de monitorización de cinco electrodos, los cuatro
electrodos periféricos LA, RA, LL y RL se colocan en sus localiza-
ciones de monitorización correspondientes, permitiendo obtener
cualquiera de las seis derivaciones periféricas (derivaciones I, II, III,
aVR, aVL y aVF) y un quinto electrodo se puede colocar en
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Sección III
Control de la anestesia
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