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Control de la anestesia
III
realzada. La velocidad del papel está normalizada hasta 25mm/s.
En el eje horizontal, 1mm representa 0,04 segundos y 0,5 cm repre-
sentan 0,20 segundos. En el eje vertical, 10mm representan 1mV.
En cada registro, una marca de calibración de 1 cm (1mV) debería
indicar que el ECG se ha calibrado correctamente.
Actividad eléctrica normal
Onda P
En condiciones normales, el nódulo sinusal o sinoauricular (SA) es el
que posee la velocidad de despolarización espontánea más rápida y
es, por tanto, el marcapasos cardíaco dominante. Desde el nódulo
sinusal, el impulso se propaga normalmente hasta el nódulo auricu-
loventricular (AV) a través de una vía en el lado izquierdo y dos vías
en el lado derecho. La onda P es el resultado de la despolarización
normal de las aurículas, y la identificación de esta onda es importante
para determinar la presencia de un ritmo sinusal normal. La aurícula
derecha, anatómicamente anterior, es la que se activa antes, y sola-
mente después la señal se desplaza hacia atrás a medida que la activa-
ción prosigue sobre la aurícula izquierda. Por este motivo, la onda P
en las derivaciones precordiales derechas (V
1
y, en ocasiones,V
2
) suele
ser bifásica, con una desviación positiva seguida de una negativa,
mientras que en las derivaciones laterales,la onda P es positiva y refleja
la propagación de derecha a izquierda del frente de activación.
Intervalo PR
El intervalo PR es el intervalo temporal entre la activación auricular
y la ventricular, durante el cual se activan el nódulo AV, el haz de His,
las ramas y los sistemas de conducción intraventricular
( fig. 32-1). La
mayor parte del retraso de la conducción durante este segmento se
debe a una conducción lenta en el interior del nódulo AV. La dura-
ción normal del intervalo PR oscila entre 120 y 200 milisegundos.
Activación miocárdica: el complejo QRS
El complejo QRS es la manifestación de la despolarización del
músculo de los ventrículos derecho e izquierdo. Su patrón en cada
derivación electrocardiográfica representa la suma de todas las
fuerzas eléctricas que emanan desde la propagación del frente de
onda de la excitación ventricular dirigida en la dirección de dicha
derivación. La excitación ventricular se propaga en cuestión de mili-
segundos desde las ramas hasta las fibras del haz de His-Purkinje,
que se distribuyen ampliamente a lo largo de toda la superficie endo-
cárdica de ambos ventrículos. A continuación se produce la excita-
ción de las uniones del músculo ventricular con el sistema de
Purkinje en el endocardio mediante la conducción desde una célula
muscular a otra para activar a la totalidad del grosor del ventrículo
hacia el epicardio. El patrón de activación normal de los ventrículos
comienza en el tabique interventricular, con un vector orientado de
izquierda a derecha en el plano frontal y hacia delante en el plano
horizontal (determinado por la posición anatómica del tabique en el
interior del tórax). Esto produce una onda R positiva pequeña en las
derivaciones del lado derecho (aVR yV
1
) y ondas negativas pequeñas
(ondas q septales, de menos de 30-40 milisegundos) en las deriva-
ciones del lado izquierdo (I, aVL,V
5
yV
6
). Los elementos subsiguien-
tes del complejo QRS reflejan la activación de las paredes libres de
los ventrículos derecho e izquierdo. Dado que la masa muscular del
ventrículo derecho es considerablemente menor que la del ventrí-
culo izquierdo, el complejo QRS representa fundamentalmente la
Tabla 32-1
Localización de los electrodos y conexiones de las derivaciones para
el electrocardiograma estándar de 12 derivaciones y derivaciones adicionales
Tipo de
derivación Aferencia positiva
Aferencia negativa
(referencia)
Derivaciones periféricas bipolares
Derivación I
Brazo izquierdo
Brazo derecho
Derivación II Pierna izquierda
Brazo derecho
Derivación III Pierna izquierda
Brazo izquierdo
Derivaciones periféricas monopolares aumentadas
aVR
Brazo derecho
Brazo izquierdo más pierna
izquierda
aVL
Brazo izquierdo
Brazo derecho más pierna
izquierda
aVF
Pierna izquierda
Brazo izquierdo más brazo
izquierdo
Derivaciones precordiales
V
1
Borde esternal derecho, 4.°
espacio intercostal
Terminal central de Wilson
V
2
Borde esternal izquierdo,
4.° espacio intercostal
Terminal central de Wilson
V
3
A medio camino entre V
2
y V
4
Terminal central de Wilson
V
4
Línea medioclavicular
izquierda, 5.° espacio
intercostal
Terminal central de Wilson
V
5
Línea axilar anterior
izquierda
Terminal central de Wilson
V
6
Línea medioaxilar izquierda Terminal central de Wilson
Adaptada de Zipes DP, Libby P, Bonow R, Braunwald E:
Braunwald’s Heart Disease:
A Textbook of Cardiovascular Medicine,
7.
a
ed. Filadelfia, WB Saunders, 2005.
Figura 32-1
Ondas e intervalos de un electrocardiograma normal. (
En
Goldberger AL:
Clinical Electrocardiography: A Simplified Approach,
6.
a
ed.
St. Louis, CV Mosby, 1999; y Zipes DP, Libby P, Bonow R, Braunwald E:
Braunwald’s Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine,
7.
a
ed.
Filadelfia, WB Saunders, 2005.
)