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Isquemia miocárdica
El segmento ST y la onda T, que representan la repolarización mio-
cárdica, son el componente del ECG más sensible a la isquemia
miocárdica aguda. La elevación del ST, que puede acompañarse de
ondas T positivas altas (hiperagudas), indica una isquemia trans-
mural y suele ser el resultado de una oclusión coronaria aguda
secundaria a trombosis o vasoespasmo coronario (angina variante
de Prinzmetal). El descenso recíproco del ST puede aparecer en las
derivaciones contralaterales. La isquemia confinada al área suben-
docárdica suele ponerse de manifiesto por un descenso del seg-
mento ST.La isquemia subendocárdica,con descenso del ST,aparece
normalmente durante episodios de angina de pecho estable sinto-
mática o asintomática («silente»). Es característica de la isquemia
que aparece durante el esfuerzo, la taquicardia o durante la realiza-
ción de pruebas de provocación farmacológica en pacientes con una
arteriopatía coronaria (AC) estable pero significativa
( fig. 32-5).
Infarto de miocardio
La isquemia prolongada lleva asociada el riesgo de que se desarrolle
una necrosis miocárdica o un infarto de miocardio (IM). La mani-
festación electrocardiográfica del IM consta de un descenso de la
amplitud de la onda R y la presencia de ondas Q patológicas (
>
1mm
de profundidad y
>
40 milisegundos de duración), que pueden apa-
recer como consecuencia de la pérdida de fuerzas electromotrices
en la zona infartada. Los infartos transmurales tienen más probabi-
lidades de culminar en ondas Q patológicas, mientras que los infar-
tos subendocárdicos (no transmurales) tienenmenos probabilidades
de generar ondas Q. No obstante, se ha demostrado en los estudios
anatomopatológicos un solapamiento amplio entre estas dos enti-
dades, y su expresión electrocardiográfica de infarto «con onda Q»
e infarto «sin onda Q» no es sinónimo de infarto transmural o no
transmural. Las ondas Q patológicas suelen desarrollarse días
después del comienzo de un IM agudo, y una vez que aparecen, es
poco frecuente que desaparezcan, a la vez que sirven de indicador
de la localización del infarto. La inversión persistente de la onda T
puede ser también el único signo de isquemia crónica o de un IM
reciente o antiguo. Las ondas Q patológicas con elevación del ST
que persisten durante semanas o más tiempo después de un IM
guardan una asociación íntima con una disfunción mecánica mio-
cárdica grave, con acinesia o con un aneurisma ventricular.
Las derivaciones electrocardiográficas que demuestran cambios
en el segmento ST-T u ondas Q pueden ayudar a definir la localización
de la arteria coronaria responsable de la isquemia o del IM.Por ejemplo,
las derivaciones precordiales V
1
a V
3
se corresponden con las paredes
anteroseptal o apical del ventrículo izquierdo; las derivaciones V
4
a V
6
,
Electrocardiografía
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Sección III
Control de la anestesia
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Figura 32-5
Patrones de corrientes de lesión.
A,
Subendocárdica aguda, descenso del ST.
B,
Transmural, elevación del ST (isquemia).
(En Zipes:
Braunwald’s
Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine,
7.
a
ed.)
Figura 32-6
Infarto de miocardio agudo de la pared anterior con elevación del ST.
A,
Fase aguda: elevaciones del ST y ondas Q nuevas.
B,
Fase de evolución:
inversiones profundas de la onda T.
C,
Fase de resolución: regresión parcial o completa de los cambios del ST-T (y a veces de las ondas Q). Obsérvense los
cambios recíprocos del ST-T en las derivaciones inferiores (II, III y aVF). (
En Goldberger AL:
Clinical Electrocardiography: A Simplified Approach,
7.
a
ed. St. Louis,
CV Mosby, 2006.
)