Miller Anestesia

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Monitorización Holter
La monitorización Holter, inicialmente un instrumento de los car-
diólogos, ha sido empleada por una serie de anestesiólogos para
documentar la incidencia perioperatoria de arritmias e isquemia. En
la monitorización Holter, una grabadora en miniatura registra la
información electrocardiográfica procedente de dos o tres derivacio-
nes bipolares.Pueden recogerse señales electrocardiográficas durante
un máximo de 48 horas. Posteriormente, los datos se procesan a
través de un sistema de reproducción y se analizan las señales elec-
trocardiográficas. En los sistemas más modernos, la unidad de repro-
ducción incluye un ordenador específico que permite un análisis
rápido y un reconocimiento automático de arritmias e isquemia.
El retraso en el análisis retrospectivo y la interpretación de
los datos fue inicialmente un obstáculo significativo para la gene-
ralización del uso del Holter convencional en el período periope-
ratorio. Esta limitación se ha superado, en cierta manera, por el
desarrollo de monitores de Holter en tiempo real, que registran
segmentos electrocardiográficos específicos para su reproducción
posterior y también analizan el ritmo y el segmento ST en tiempo
real para alertar al usuario acerca de un incidente agud . A pesar
de que se han producido adelantos técnicos notables, los dispositi-
vos de monitorización Holter siguen limitándose fundamental-
mente a las investigaciones clínicas.
Interpretación y tratamiento
de las arritmias
No hay duda de que durante la monitorización electrocardiográfica
visual prolongada en una pantalla de vídeo algunas arritmias
pueden pasar desapercibidas. Se ha demostrado que el personal de
las unidades de cuidados intensivos no detectaba arritmias ventri-
culares graves hasta en el 84% de sus paciente . Por esta razón, se
han diseñado monitores computarizados para la detección auto-
mática de arritmias, en un esfuerzo por aumentar la tasa de de­
tección de ritmos anormales, potencialmente peligrosos. Estos
monitores emplean algoritmos sofisticados exclusivos, como los
reconocimientos de patrones, las mediciones de la anchura del
QRS, el inicio, la compensación y la amplitud, y cálculos del área
para clasificar a los complejos en familias morfológica . La
mayoría de los monitores son capaces de detectar arritmias poten-
cialmente mortales, como una bradicardia grave o una asistolia, así
como taquiarritmias peligrosas, como una TV o una fibrilación
ventricular. Aun así, todavía no se ha publicado ningún estudio en
el que se haya evaluado la exactitud, la sensibilidad y la especifici-
dad de estos monitores automáticos de detección de arritmias en
tiempo real. No obstante, se ha demostrado que la detección de
arritmias clínicamente importantes en la UCI cardíaca mejora
notablemente si una enfermera vigila el monitor y presta atención
a las alarma . Así pues, los sistemas de monitorización computa-
rizados actuales siguen sin lograr el grado de precisión suficiente
para eliminar la necesidad de la vigilancia humana; una persona
con conocimientos debe estar al tanto de las alarmas, interpretar
el ECG y actuar en el momento oportuno.
Diagnóstico de las arritmias
Las arritmias son frecuentes durante y después de la cirugía y sus
causas son numerosas. Las arritmias postoperatorias aparecen con
más frecuencia en los pacientes con cardiopatías estructurales. El
factor desencadenante de una arritmia después de la cirugía suele
ser un desequilibrio transitorio como hipoxemia, isquemia cardíaca,
exceso de catecolaminas o anomalías electrolítica Utilizando la
monitorización Holter en el perioperatorio,Mahla y cols evaluaron
el modo en el que la anestesia y la cirugía influían en la evolución
de las arritmias ventriculares (extrasístoles ventriculares y formas
repetitivas de latidos ventriculares: bigeminismo y TV no mante-
nida) observadas preoperatoriamente en pacientes con cardiopatía
estructural que iban a someterse a cirugía no cardíaca. Llegaron a la
conclusión de que la frecuencia de las arritmias ventriculares no
guardaba relación con repercusiones cardíacas adversas. La inciden-
cia de arritmias perioperatorias en pacientes con repercusiones
adversas (8%) no difería de la incidencia en aquellos con un resul-
tado satisfactorio. Obviamente, los pacientes que van a someterse a
cirugía cardíaca tienen una incidencia mayor de arritmias cardíacas.
La incidencia de fibrilación auricular de nueva aparición después de
la cirugía cardíaca se aproxima al 33%, igual que las arritmias que se
asocian a peor pronóstic Existen varios factores significativos que
contribuyen al desarrollo de arritmias perioperatorias:
1. Anestésicos generales: los anestésicos inhalatorios, como
halotano o enflurano, producen arritmias, probablemente
por un mecanismo de reentrad El halotano también
sensibiliza el miocardio a las catecolaminas endógenas y
exógenas. Los fármacos que bloquean la recaptación de
noradrenalina, como cocaína y ketamina, pueden facilitar
el desarrollo de arritmias inducidas por adrenalina (v.
cap. 13). Por el contrario, los anestésicos inhalatorios pueden
tener un efecto antifibrilación en respuesta a una oclusión
coronaria aguda y a la reperfusión, al menos en el modelo
canin El sevoflurano puede generar una bradicardia
intensa y ritmo nodal cuando se emplea a concentraciones
altas durante la inducción en lactante y el desflurano
puede prolongar el QTc durante el primer minuto de la
anestesia en pacientes con un corazón norma
2. Anestésicos locales: la anestesia regional mediante bloqueo
del neuroeje, que es la meta de la anestesia intradura o
epidural, puede asociarse a simpatectomía farmacológica
transitoria pero intensa. Este fenómeno puede ocasionar
una dominancia del sistema nervioso parasimpático que
conduce a bradiarritmias leves o muy graves, especialmente
cuando el bloqueo se extiende hasta niveles torácicos muy
altos (v. cap. 41). La inyección intravascular inadvertida de
una dosis grande de anestésico local puede provocar asis-
tolia o parada cardíaca, que son muy difíciles de trata Se
ha propuesto la administración de Intralipid al 20% como
tratamiento para esta situació .
3. Alteraciones gasométricas arteriales o electrolíticas: la hiper-
ventilación,sobre todo enpresencia de concentraciones séricas
de potasio bajas, puede precipitar la aparición de arritmias
cardíacas grave Las alteraciones electrolíticas y de la gaso-
metría pueden conducir a la aparición de arritmias al generar
mecanismos de reentrada o al alterar la fase 4 de la despolari-
zación de las fibras de conducción.Los trastornos electrolíticos
asociados a la circulación extracorpórea también pueden dar
lugar a arritmias intraoperatorias (v. caps. 44 y 50).
4. Intubación endotraqueal: esta maniobra puede ser la causa
más común de arritmias durante la cirugía, y a menudo se
asocia a alteraciones hemodinámicas al provocar reflejos
autónomos (v. también cap. 40).
5. Reflejos autónomos: la estimulación vagal puede producir
bradicardia sinusal y permitir que se produzcan mecanismos
de escape ventriculares. También puede ocasionar bloqueos
auriculoventriculares (AV) e incluso asistolia. Estos reflejos
pueden guardar relación con la tracción sobre el peritoneo
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Sección III
Control de la anestesia
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