Miller Anestesia

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1. Frecuencia cardíaca: la frecuencia es superior a 100latidos/min
en el paciente adulto, y puede llegar hasta 170latidos/min. Los
pacientes con una arteriopatía coronaria significativa pueden no
tolerar frecuencias cardíacas tan bajas como 70 o 80latidos/min,
ya que pueden desarrollar isquemia miocárdica. Del mismo
modo, los pacientes con estenosis mitral o aórtica grave pueden
ser sensibles a incrementos, inclusomoderados, de la frecuencia
cardíaca.
2. Ritmo: regular.
3. P/QRS: proporción 1:1.
4. Complejo QRS: normal. Puede haber una depresión asociada
del segmento ST en los incrementos graves de la frecuencia
cardíaca, lo que provocaría isquemia miocárdica.
5. Importancia: las taquicardias prolongadas en enfermos con
cardiopatías subyacentes pueden precipitar un IM e insufi-
ciencia cardíaca congestiva (ICC), debido al incremento
necesario del trabajomiocárdico y a la disminución del aporte
de oxígeno miocárdico debido a la disminución del tiempo
de perfusión coronaria. Un problema diagnóstico importante
aparece cuando la frecuencia cardíaca es de 150 latidos/min,
pues ésta es una frecuencia común para la taquicardia sinusal,
la taquicardia auricular paroxística o el flúter auricular con
bloqueo 2:1. Estas tres arritmias pueden distinguirse en oca-
siones mediante el masaje del seno carotídeo o con la admi-
nistración de edrofonio o fosfato de adenosina.
6. Tratamiento: se debe tratar el trastorno subyacente. Las causas
más comunes son la hipovolemia y un plano anestésico super-
ficial. En los pacientes con cardiopatía isquémica en los que
se desarrolla taquicardia, los betabloqueantes deben usarse
con cautela para prevenir la isquemia miocárdica, indepen-
dientemente de que haya cambios en el segmento ST. En estos
pacientes debe solucionarse la hipovolemia u otras causas.
Arritmia sinusal
El impulso del marcapasos se origina en el nódulo sinusal, pero la
arritmia se manifiesta por una frecuencia variable. El intervalo PR
es normal, lo mismo que el complejo QRS. A menudo, aunque no
de manera invariable, la frecuencia aumenta con la inspiración y
disminuye con la espiración. Este tipo de arritmia es más común
en los niños que en los adultos. La frecuencia cardíaca oscila entre
60 y 100 latidos/min, el ritmo es irregular, la relación P/QRS es de
1:1 y el complejo QRS tiene una morfología normal. La arritmia
sinusal tiene poca relevancia clínica, se considera un hallazgo
normal y no requiere tratamiento.
Extrasístoles auriculares
Un marcapasos ectópico situado en las aurículas izquierda o
derecha inicia el extrasístole auricular (ESA). La morfología de la
onda P es diferente de la originada en el nódulo sinusal habitual, y
puede estar invertida. El intervalo PR puede ser más corto o más
largo de lo normal, según la localización del foco ectópico y la
refractariedad de la vía de conducción del nódulo auriculoventri-
cular. Los ESA se propagan a través del nódulo auriculoventricular
(NAV) y del sistema de conducción ventricular y, de forma retró-
grada, alcanzan el nódulo sinusal, volviendo a arrancar el marcapa-
sos sinusal. El intervalo desde el ESA hasta el latido sinusal siguiente
es, por tanto, un ciclo sinusal normal (es decir, sin pausa compen-
sadora). La ausencia de pausa compensadora constituye un rasgo
distintivo relevante entre los ESA y los extrasístoles ventriculares
(ESV). En ocasiones, los ESA pueden encontrarse el sistema de
conducción ventricular en periodo refractario. En este caso, se pro-
pagan hacia abajo a lo largo de una vía aberrante y generan un
complejo QRS anormal. Reciben el nombre de ESA con conducción
ventricular aberrante, y pueden confundirse fácilmente con los ESV.
Dado que el período de recuperación del sistema de conducción
del ventrículo derecho supera en duración al del izquierdo, la
variante de aberración más común aparece en forma de bloqueo de
rama derecha del haz de His (BRDHH). Los puntos que ayudan a
distinguir los ESA con una conducción ventricular aberrante de los
ESV son: 1) la presencia de una onda P precedente, por lo general
con una configuración anormal; 2) un complejo QRS con configu-
ración de BRDHH; 3) la presencia de un complejo ventricular rsŔ
en V1, y 4) el hallazgo de que las fuerzas vectoriales iniciales son
idénticas a las del latido precedente, mientras que en los ESV son
opuestas. Otras características de los ESA son las siguientes:
1. Frecuencia cardíaca: variable, según la frecuencia de los ESA.
2. Ritmo: irregular.
3. P/QRS: habitualmente 1:1. Las ondas P tienen distintas con-
figuraciones, e incluso pueden perderse en los complejos
QRS o las ondas T. En ocasiones, la onda P es tan precoz que
coincide con el período refractario ventricular, de modo que
falla la conducción de un latido.
4. Complejo QRS: habitualmente normal, a no ser que exista
aberración ventricular.
5. Importancia: en un estudio, los ESA representaban el 10% de
todas las arritmias intraoperatorias. Tienen poca repercu-
sión clínica, pero cuando son frecuentes pueden preceder a
otras arritmias supraventriculares más graves o pueden ser
un signo de intoxicación digitálica.
6. Tratamiento: rara vez es necesario.
Taquicardia supraventricular paroxística
La taquicardia supraventricular paroxística (TSVP) se caracteriza por
un ritmo regular rápido, por lo general con un complejo QRS estre-
cho, sin la onda P del nódulo sinusal normal. La inclusión de taqui-
cardias que comprometen al nódulo auriculoventricular (AV)
permite una clasificación etiológica útil: taquicardias por reen-
trada en el nódulo auriculoventricular, por vías auriculoventriculares
accesorias aparentes u ocultas, o, con menor frecuencia, por reentrada
en el nódulo sinusal. Las taquicardias auriculares ectópicas, o ectópi-
cas de la unión, también se encuentran entre las TSVmenos comunes.
Otra variante es la taquicardia sinusal inapropiada o persistente. Los
ritmos de las TSVP suelen tener un comienzo y una finalización
repentinos. Es fácil distinguirla de la fibrilación auricular rápida, que
es un ritmo irregular, o del flúter auricular rápido, que tiene ondas de
aleteo.
1. Frecuencia cardíaca: 130-270 latidos/min.
2. Ritmo: habitualmente regular, a menos que el impulso se
origine en varios focos auriculares.
3. P/QRS: existe una relación 1:1, aunque en ocasiones la onda
P puede estar oculta en el complejo QRS o en la onda T.
4. Complejo QRS: en general normal, si bien pueden observarse
cambios del segmento ST y de la onda T sugestivos de isque-
mia. Puede haber una aberración de la conducción ventricu-
lar, que complica el diagnóstico diferencial con la taquicardia
ventricular. La TSV también se puede confundir con la taqui-
cardia sinusal, el flúter auricular y la fibrilación auricular.
Para diferenciar estos ritmos, tradicionalmente se utilizaba el
masaje carotídeo o la administración de edrofonio (5-10mg
por vía intravenosa). Más recientemente se ha usado adeno-
sina (6-12mg en bolo i.v.) para desacelerar la frecuencia,
potenciando de forma transitoria el grado normal del bloqueo
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Sección III
Control de la anestesia
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