Miller Anestesia

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filtros para excluir los latidos erróneos o anormales en el ECG. Para
calcular la media del segmento ST durante un período de 8 a 15 latidos
se realiza un promedio. Los monitores actuales detectan automática-
mente el punto J y calculan la altura del segmento ST en J+60mseg.
Sin embargo, permiten al especialista ajustar manualmente el punto J
y medir el segmento ST en pacientes con patrones ECG anormales.
Una de las ventajas principales de la monitorización continua
del segmento ST en ECG de 12 derivaciones seriadas es que los elec-
trodos permanecen en su sitio, y no varían como lo hacen los ECG
de 12 derivaciones estándar entre sesiones de medición diferentes. A
pesar de todo, para mejorar la precisión diagnóstica de la monitori-
zación del segmento ST deben reconocerse los puntos siguientes:
1. Los cambios en laposicióndel cuerpopuedenprovocar cambios
en el segmento ST y dar lugar a desviaciones falsas de dicho
segmento. Sin embargo, estos cambios posicionales del seg-
mento ST casi siempre se acompañan de cambios en el com-
plejoQRSy,portanto,sonfácilesdedistinguirdelasdesviaciones
verdaderas del segmento ST. Además, el retorno del paciente a
la posición de decúbito supino puede ayudar a distinguirla de
una desviación posicional del segmento ST. Se ha demostrado
que los cambios en la posición del corazón en el mediastino
influyen también en el segmento ST. Mark y cols observaron
que la colocación de un separador esternal Canadian durante
la cirugía cardíaca se asociaba a una disminución de la amplitud
de la onda R en V5 desde 15±1 a 10±1mm. Simultáneamente,
la amplitud de la onda S en V5 y la desviación absoluta del
segmento ST disminuía desde 3,5±0,4 a 1,7±0,3mm y desde
0,50±0,04 a 0,39±0,05mm, respectivamente . Estos
investigadores llegaron a la conclusión de que la inclusión de
un factor de ganancia de la onda R puede mejorar la monito-
rización electrocardiográfica de isquemia perioperatoria.
2. Muchos pacientes con coronariopatía no presentan segmentos
ST perfectamente isoeléctricos. La repolarización precoz (una
variante normal), los retrasos de conducción intraventricula-
res, la hipertrofia ventricular, los digitálicos y las anomalías
inespecíficas del segmento ST y la onda T pueden provocar
anomalías en el segmento ST de base. Por dicha razón, es
importante adaptar las tendencias de la alarma del segmento
ST al nivel basal del paciente. Muchos monitores cardíacos
actuales con programas informáticos de monitorización del
segmento ST permiten a los médicos ajustar manualmente los
parámetros de las alarmas. Si los parámetros de la alarma se
fijan entre 1 y 2mm alrededor de la línea isoeléctrica (0mV),
en lugar de hacerlo a la altura de base del ST del paciente, se
generarán alarmas falsas con frecuencia. Se recomienda fijar
los parámetros de la alarma 1mm por encima y por debajo de
la altura de base del segmento ST en los pacientes con riesgo
de isquemia alto. Debe recordarse que algunas anomalías elec-
trocardiográficas subyacentes pueden obstaculizar el análisis
del segmento ST en cerca del 10% de los pacientes. Entre
dichas anomalías están la hipopotasemia, los digitálicos, el
BRIHH, el síndrome de Wolff-Parkinson-White, la HVI con
distensión y la pericarditis aguda. En estos pacientes deberían
plantearse otras modalidades diagnósticas de isquemia mio-
cárdica como la ecocardiografía transesofágica.
3. La mayoría de los monitores cardíacos con programas infor-
máticos de monitorización del segmento ST muestran las
tendencias de dicho segmento en una sola derivación o en
varias derivaciones sumadas. Aunque estas tendencias gráfi-
cas son convenientes para identificar rápidamente la posibi-
lidad de incidentes isquémicos potenciales, también es de
vital importancia imprimir los registros electrocardiográficos
en cuestión para confirmar que los cambios en el segmento
ST son el resultado de isquemia, en lugar de una arritmia
transitoria (p. ej., ritmo ventricular acelerado o un bloqueo
de rama nuevo) u otra anomalía del complejo electrocardio-
gráfico, que pueda dar lugar a un cálculo impreciso.
Sensibilidad de la derivación
electrocardiográfica para detectar
una isquemia miocárdica perioperatoria
La monitorización electrocardiográfica, durante el período periope-
ratorio, suele identificar, sobre todo, isquemias del tipo inducido por
el esfuerzo con descenso del ST. Estos cambios electrocardiográficos
no proporcionan información sobre la localización de la zona mio-
cárdica isquémica. Por el contrario, la elevación del segmento ST
indicativa de isquemia transmural, observada particularmente du­
rante la cirugía cardíaca, aporta información útil sobre el seg-
mento miocárdico y el territorio de perfusión coronaria responsable
de dicho episodio isquémico. Dado que la mayoría de los sistemas
modernos de monitorización del paciente no vigilan simultánea-
mente las 12 derivaciones electrocardiográficas, es de suma impor-
tancia elegir las derivaciones torácicas que se van a monitorizar, y en
particular en la cirugía no cardíaca. Durante el test de esfuerzo, los
investigadores han identificado que las derivaciones V4 y V5 son las
más sensibles para detectar una isquemia inducida por esfuerzo
(sensibilidad del 90 al 100% London y cols estudiaron a pacien-
tes de alto riesgo que iban a someterse a cirugía no cardíaca y
demostraron que la sensibilidad más alta para la isquemia se obtenía
con la derivación V5 (75%), seguida de la derivación V4 (61%). La
combinación de estas dos derivaciones, V4 y V5, incrementaba la
sensibilidad hasta el 90%, mientras que la combinación estándar de
la derivación II y V5 obtenía solamente una sensibilidad del 80%.
Sugerían también, que si pudieran examinarse simultáneamente tres
1144 Control de la anestesia III
Tabla 32-2Cambios electrocardiográficos durante la colocación del separador esternal en 83 pacientes
Variable Período Media±SEM Incremento n Decremento n χ2 P
V5 RWA Basal 15,1±0,8 — — — —
Separador 9,9±0,7 9 69 44,6 0,001
V5 SWA Basal 3,5±0,4 — — — —
Separador 1,7±0,3 3 59 48,8 0,001
V5 ST-ABS Basal 0,05±0,04 — — — —
Separador 0,40±0,05 20 51 12,68 0,001
n, número de pacientes que muestra el cambio indicado; RWA, amplitud de la onda R; ST-ABS, valor absoluto del desplazamiento del ST; SWA, amplitud de la onda S;
χ2, comparación entre el incremento n y el decremento n.
Adaptada de Mark JB, Chein GL, Steinbrook RA y cols.: Electrocardiographic R-wave changes during cardiac surgery. Anesth Analg 74:26, 1992.