Miller Anestesia

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1154 Control de la anestesia III
ción que permite la colocación en un bolsillo pectoral y la estimulación
antibradicardia en múltiples cavidades y sensible a la respuesta), así
como los numerosos beneficios sobre la supervivenci han hecho
que aumente el uso de DCI. Estos cambios en la implantación y las
indicaciones de los DCI tienen dos resultados significativos para los
profesionales sanitarios.En primer lugar,unDCI situado en un bolsillo
pectoral (en lugar de abdominal) con capacidad de estimulación puede
confundirse, debido a las «espigas» de estimulación en el electrocar-
diograma de superficie, con un MP (no DCI). En muchos centros, los
electrocardiogramas se realizan en pacientes que tienen «MP» con el
uso de un imán. Debido a que algunos DCI de Boston Scientific/
Guidant Medical/CPI pueden sufrir una inactivación permanente del
tratamiento antitaquicardia por la colocación de un imán, este error
podría dejar a un paciente desprotegid y podría causar su falleci-
mient En segundo lugar, las funciones de estimulación en un DCI
suelen responder a estímulos externos (colocación de un imán, inter-
ferencia electromagnética [IEM]) de un modo distinto a un MP. Estos
aspectos se detallanmás adelante en este capítulo.Además, en la actua-
lidad todos los DCI realizan estimulación cardíaca permanente, por lo
que los aspectos de las secciones sobre estimulación también se aplican
a losDCI.UnMPconvencional puededistinguirsedeunDCImediante
el análisis del sistema de electrodos del ventrículo derecho (VD) en
una radiografía de tórax . La radiografía de tórax también se
puede utilizar para identificar al fabricante del generador ).
Los sistemas de marcapasos y desfibrilación tienen un historial
considerable de fiabilidad, pero pueden fallar y de hecho lo hacen.
Maisel y cols. han revisado los registros de la FDA de fallos de los MP
y los DCI (fallecimiento o explantación por un funcionamiento inade-
cuado no debido al agotamiento de la batería) del período 1990-2002.
Incluso aunque las características de este esquema de notificación
favorecen la infranotificación de los problemas, en estos 12 años se
implantaron 2,25millones deMP,con 8.834 (0,4%) fallos confirmados
(y notificados) y 30 fallecimientos. En cuanto a los DCI, se implanta-
ron 415.780, con 8.489 (2%) fallos confirmados y 31 fallecimiento .
Por tanto, en todos los pacientes con un generador cardíaco se debe
realizar un seguimiento periódico en la consulta. Para algunos dispo-
sitivos seleccionados de forma apropiada, se puede recurrir a compro-
baciones telefónicas para identificar el agotamiento de la batería (MP
y DCI) o detectar una taquicardia (DCI), pero este sistema no puede
garantizar la idoneidad de los márgenes de seguridad de captura y
detección de la estimulación por el momento. Para los MP, las direc-
trices publicadas en Estados Unidos recomiendan al menos una com-
probación telefónica cada 1-3 meses, dependiendo de la duración del
implant . No existen directrices de este tipo para el seguimiento de
los DCI, aunque la mayoría de los fabricantes de estos aparatos reco-
miendan períodos de seguimiento inferiores a 4 meses.
También surgen problemas, que dan lugar a «avisos», «notas
del producto» o «retiradas del mercado» por parte de los distintos
fabricantes. Por ejemplo, Guidant tiene 46.000 DCI con sensores de
imán potencialmente defectuosos que podrían evitar la aplicación
de descargas o de EAT. Su acción recomendada fue desconectar de
forma permanente el interruptor del imán mediante la programa-
ción. Por tanto, un DCI programado de ese modo aplicará una
descarga incluso con un imán colocado . La serie de
electrodos de DCI Sprint Fidelis de Medtronic notificará la activi-
dad ventricular en ausencia de auténticas sístoles eléctricas (sobre-
detección), lo que puede dar lugar a un fallo de la estimulación o a
la aplicación inadecuada de descarga , y Guidant tiene uno de estos
electrodos con problemas similares (Modelo 0156) ( .
La complejidad de los MP y DCI, así como la multitud de
parámetros programables, limita el número de generalizaciones que
pueden realizarse sobre los cuidados perioperatorios del paciente con
un generador de pulso cardíaco implantable. El envejecimiento de la
población, los avances continuos de la tecnología implantable y las
nuevas indicaciones para la implantación de dispositivos cardíacos
seguirán aumentando el número de implantes. La American Society
of Anesthesiologists ha tomado nota de estos temas y está desarro-
llando unos consejos prácticos perioperatorios (Perioperative Practice
Advisory que quedan reflejados en los «Puntos clave». El American
College of Cardiology (ACC) ha publicado unas recomendaciones
(directrices de laACC prácticas al respecto,al igual que laAmerican
Heart Association (AHA) y la Heart Rhythm Society (antigua North
American Society of Pacing and Electrophysiology [NASPE]
También pueden consultarse revisiones en varias revista
Los pacientes conun generador de pulso implantable amenudo
tienen otras enfermedades significativas, además de sus alteraciones
del ritmo cardíaco. La capacidad para atender a estos pacientes
requiere prestar atención a sus problemas médicos y psicológicos.
Asimismo, se necesita una comprensión del generador de pulso car-
díaco, sus funciones y sus probables especificidades en el quirófano o
la sala de técnicas.
Por último, no todos los generadores electrónicos implantados
en el tórax son dispositivos cardíacos, pues cada vez se están implan-
tando más dispositivos parecidos a estos generadores para indicacio-
nesno relacionadas conenfermedades cardíacas.Cuando se implantan
en la región pectoral (el lugar habitual de los generadores cardíacos
actuales), estos dispositivos no cardíacos pueden identificarse de
forma errónea como generadores cardíaco La FDA ha aprobado la
implantación de los generadores de pulso para el control del dolor,
la estimulación talámica para el control de la enfermedad de Parkin-
son, la del nervio frénico para estimular el diafragma en los pacientes
con parálisis, y la del nervio vago para el control de la epilepsia y la
depresió También se está estudiando la estimulación del nervio
vago para el tratamiento de la insuficiencia cardíac y, quizá, la
obesidad. Por tanto, cuando se evalúa a un paciente con cualquier
generador de pulso, debe determinarse si el mismo está funcionando
como marcapasos cardíaco o como estimulador del sistema nervioso
central, de la médula espinal o del nervio vago.
Marcapasos
Los fabricantes de marcapasos han informado de que 26 empresas
han producido más de 2.500 modelos en los últimos 40 años. En
la actualidad, en Estados Unidos más de 250.000 adultos y niños
se someten anualmente a una implantación nueva de un MP, y casi
2 millones de pacientes tienen un marcapasos en este momento.
Muchos factores producen confusiones sobre el comportamiento
de un dispositivo y la atención perioperatoria de un paciente con
estos dispositivos, sobre todo a causa de que los informes de casos,
los libros de texto y las revisiones de la bibliografía no han mante-
nido el ritmo de los desarrollos tecnológicos.
Un sistema de marcapasos consta de un generador de impulsos
y de uno o varios cables que transportan el impulso eléctrico al corazón
del paciente. Estos cables se conectan a las cavidades cardíacas a través
de la vena cava (cables endovenosos) o se suturan directamente a la
superficie del corazón (cables epicárdicos). Pueden ser unipolares (un
electrodo por cable), bipolares (dos electrodos por cable) o multipo-
lares (múltiples electrodos y cables incluidos en un cable con conexio-
nes en distintas cavidades) (v. ). Como se precisan dos
electrodos para completar un circuito, en una configuración unipolar,
el segundo electrodo será la funda metálica del generador. El uso de
la funda como electrodo requiere que el bolsillo del generador esté
desprovisto de gas, y se ha documentado la alteración de la continui-
dad eléctrica como consecuencia del uso de óxido nitros
Los MP con cables unipolares parecen más sensibles a los
efectos de la interferencia electromagnética (IEM), y dichos sistemas
producen «espigas» más grandes en un electrocardiograma analó-
gico. La mayoría de los sistemas de MP (excepto muchos dispositivos