Miller Anestesia

1158 / 2894

1158 Control de la anestesia III
con autocaptura de St. Jude Cardiac Rhythm Management, Sylmar,
California) utilizan una configuración bipolar, ya que la estimulación
bipolar suele requerir menos energía. Además, la detección bipolar
esmás resistente a la interferencia por artefactosmusculares o campos
electromagnéticos parásitos. Con frecuencia, los electrodos bipolares
pueden identificarse en la radiografía de tórax debido a su electrodo
anular a 1-3cm del extremo de la derivación (v. . Sin
embargo, los generadores con cables bipolares pueden programarse
en modo monopolar para estimular, detectar o ambas funciones.
Códigos de los marcapasos
No puede realizarse un análisis sobre los marcapasos sin conocer el
código genérico de los mismos publicado por la NASPE y el British
Pacing and Electrophysiology Group (BPEG). Este código (NBG
se publicó por primera vez en 1983 y fue revisado por última vez en
febrero de 200 . Describe el comportamiento básico del marcapa-
sos ). Los MP también contienen una variedad de térmi-
nos que no suelen ser familiares para el anestesista, muchos de los
cuales se muestran en el glosario, al final de este capítulo.
Las dos primeras posiciones de este código (es decir, cavidad
estimulada y cavidad detectada) parecen relativamente sencillas.
Aunque los MP iniciales sólo proporcionaban apoyo ventricular,
los modelos actuales pueden estimular las aurículas y los ventrícu-
los, y estos dispositivos también pueden programarse para deter-
minar si existe actividad intrínseca en dichas cavidades. El código
no describe el conjunto de datos diagnósticos que pueden acumu-
larse en estos dispositivos.
Probablemente, el aspecto más confuso en el código NBG es
la tercera posición (es decir, respuesta a la actividad detectada). La
mayoría de los MP se programa en modo DDD (estimulación y
detección bicameral, tanto el modo de disparo como de inhibición)
o VVI (cavidad única, estimulación ventricular y modo inhibido).
Otros dos modos encontrados a menudo son VDD (estimulación
ventricular con estimulación bicameral en el modo de disparo y de
inhibición) y DDI (estimulación y detección bicameral, pero sólo en
modo inhibido). En Estados Unidos resulta infrecuente encontrar
MP exclusivamente auriculares (AAI), si bien estos dispositivos se
implantan en otros países en pacientes con enfermedad del nodo
sinusal. La tercera letra describe el siguiente comportamiento:
D (dual o bicameral): la estimulación DDD proporciona sin-
cronía auriculoventricular (AV). En los marcapasos DDD, la
estimulación auricular tendrá lugar en el modo «inhibido»;
es decir, el marcapasos emitirá un pulso auricular si no
detecta contracción auricular (o ventricular, ya que cual-
quier contracción ventricular restablecerá la sincronía auri-
cular) en el margen temporal adecuado. En los dispositivos
DDD o VDD, una vez que se ha producido la contracción
auricular (nativa o estimulada), el marcapasos asegurará que
se sigue de una contracción ventricular (hasta la frecuencia
máxima de seguimiento [v. FMS en el «Glosario»]).
I (inhibido): el marcapasos emitirá un pulso a la cavidad apro-
piada, a menos que detecte actividad eléctrica intrínseca
durante el intervalo de estimulación. En el modo DDI se
proporciona una sincronía AV sólo cuando se estimula la
aurícula. Si existe actividad auricular intrínseca, entonces el
marcapasos no proporciona sincronía AV.
T (disparado): el marcapasos emitirá un pulso sólo en res-
puesta a una contracción detectada. El modo disparado se
usa cuando se prueba el marcapasos.
Los modos VDD y DDI merecen más comentarios. La estimu-
lación VDD se utiliza en pacientes con disfunción del nodo AV, pero
con un nodo sinusal intacto que se comporta del modo correcto. La
estimulaciónVDD consta de un único cable que incorpora electrodos
capaces de detectar la actividad auricular, y conductores ventriculares
susceptibles de estimular y detectar (v. . Un dispositivo
VDD no tiene capacidad para estimular la aurícula. Como conse-
cuencia, en un paciente que depende de la contracción auricular para
aumentar el gasto cardíaco, las circunstancias que producen la esti-
mulación del VVI (p. ej., frecuencia sinusal por debajo de la frecuen-
cia programada, agotamiento de la batería) o estimulación ventricular
asincrónica (p. ej., la colocación de un imán en muchos dispositivos,
IEM) pueden provocar un deterioro hemodinámic .
La estimulación DDI está indicada en pacientes con un marca-
pasos bicameral y episodios de arritmia auricular paroxística (p. ej.,
fibrilación auricular paroxística).La estimulaciónDDI evita las frecuen-
cias ventriculares altas (es decir, estimular a la frecuencia máxima de
seguimiento) que podrían deberse al intento de seguir la arritmia auri-
cular, y proporciona sincronía AV sólo cuando se estimula la aurícula.
Muchos programas DDD entran en modo DDI si se detectan frecuen-
cias auriculares altas –programables– (lo que se denomina cambio de
modo, cambio automático de modo o respuesta de taquicardia auricu-
lar,según el fabricante).Cuando el modo cambia a DDI,las alteraciones
(p. ej., las frecuencias auriculares muy elevadas, como las mayores de
400/min, las IEM procedentes del bisturí eléctrico o la colocación y la
retirada de un imán) pueden producir la vuelta transitoria del MP al
modo DDD con la aparición de una estimulación AV o ventricular en
la frecuencia máxima de seguimiento (v. «Imanes para marcapasos»).
La modulación de la frecuencia (la cuarta letra) también sigue
siendo un concepto poco comprendido. Como algunos enfermos no
pueden aumentar su frecuencia cardíaca en respuesta a la mayor
demanda de oxígeno (incompetencia cronotrópica),los fabricantes de
MP han diseñado varios mecanismos para detectar el «ejercicio
del paciente», como detectores de vibración, respiración y presión
*El código NBG es un proyecto conjunto de la NASPE (la «N») y
el BPEG (la «B»). La «G» corresponde a genérico. La NASPE se reconvir-
tió en la Heart Rhythm Society (HRS) en 2004.
Tabla 33-1Código genérico de los marcapasos (NBG) de la NASPE/BPEG revisado (2002)
Posición I: cavidad(es)
de estimulación
Posición II: cavidad(es)
de detección
Posición III: respuesta(s)
a la estimulación
Posición IV:
programabilidad
Posición V: estimulación
en múltiples puntos
O=ninguna O =ninguna O =ninguna O =ninguna O =ninguna
A=aurícula A =aurícula I = inhibición R =modulación de frecuencia A=aurícula
V =ventrículo V =ventrículo T =disparado V =ventrículo
D=dual (A + V) D=dual (A+V) D=dual (T + I) D=dual (A + V)
*El código genérico para marcapaso , publicado en principio en 1983, fue revisado la última vez en 2002, en un esfuerzo para mantenerse vigente a pesar de los desarro­
llos tecnológicos en el campo de los marcapasos. El código NBG es un proyecto conjunto de la North American Society of Pacing and Electrophysiology (NASPE) (la «N») y el
British Pacing and Electrophysiology Group (BPEG) (la «B»). La «G» corresponde a genérico.