Miller Anestesia

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Generadores de pulso cardíaco implantables: marcapasos y desfibriladores-cardioversores 1161 33
Sección III
Control de la anestesia
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coloca un imán. Además, no todos los modelos de una determinada
marca actúan de la misma forma. Los posibles efectos de la colo-
cación de un imán se muestran en la . En algunos
dispositivos, el comportamiento ante un imán puede alterarse
mediante su programación, mientras que en otros se puede elimi-
nar por completo de ese modo.
En todos los generadores, llamar al fabricante sigue siendo el
método más fiable para determinar la respuesta al imán y usar esta
respuesta a fin de predecir la cantidad de batería restante. Cuando
disminuye el voltaje de la batería, la respuesta al imán puede
emplearse para detectar lo siguiente:
NSI (necesidad de seguimiento intensivo): el dispositivo debe
comprobarseconfrecuencia(aproximadamentecada4semanas
en la mayoría de los modelos).
ISP (indicador de sustitución programada): el dispositivo se
aproxima al final de su vida útil y debería sustituirse de
forma programada.
FVU (final de vida útil): el dispositivo tiene una batería restante
insuficiente y debería sustituirse de inmediato.
Al aplicar un imán, algunos dispositivos realizan una «prueba
de umbrales» (PU). En esta prueba, uno o más de los pulsos del MP
disminuye de amplitud, anchura o ambos, en un intento de calibrar
el margen de seguridad del voltaje de estimulación. La pérdida de
captura en estos pulsos de la PU indica un margen de seguridad
inadecuado de la estimulación ).Algunos dispositivos de St.
Jude Medical (antes Pacesetter) con mecanismo «Vario» de Siemens
reducen la energía de estimulación ventricular durante 16 ciclos para
mostrar el umbral de estimulación. Como consecuencia, pueden
producirse muchos ciclos de estimulación con una energía insufi-
ciente para causar una captura ventricular, lo que puede originar
períodos de asistolia mientras se aplica el imá
En ocasiones, puede aparecer una taquicardia inducida por
MP (TIM) tras la retirada del imán de un MP bicameral ).
Estas TIM son la consecuencia de las ondas P conducidas de manera
retrógrada durante la estimulación asincrónica ventricular, más a
menudo cuando la frecuencia del imán es menor que la frecuencia
intrínseca del paciente. Estas ondas P retrógradas son «seguidas» por
el dispositivo bicameral (sólo en los modos DDD y VDD), lo que
provoca un estímulo en la frecuencia máxima de seguimiento. Cada
ciclo ventricular estimulado produce otra onda P retrógrada, lo que
causa taquicardia. Si se observara este comportamiento, puede rever-
tirse mediante la reaplicación y la retirada posterior del imán.
Algunos dispositivos pueden programarse para reconocer estas TIM,
y omitirán de forma periódica un pulso de estimulación ventricular
o alargarán el retraso AV durante la estimulación de FMS.
Además, como ya se ha indicado anteriormente, los pacien-
tes con un dispositivo bicameral que ha detectado una frecuencia
auricular alta y que han realizado «un cambio de modo» para evitar
el estímulo con FMS podrían desconectar dicho cambio hasta la
aplicación y la retirada del imán. Estos enfermos tendrán, por tanto,
una estimulación a la frecuencia máxima de seguimiento hasta que
cumplan los criterios para volver a la función de cambio de modo.
La distinción entre la TIM debida a las ondas P retrógradas frente
al estímulo con FMS debido a una frecuencia auricular alta (antes
del funcionamiento del cambio de modo) puede ser muy compli-
cada. Por lo general, no obstante, el cambio de modo debido a las
frecuencias auriculares altas se producirá en 10-15 segundos y la
TIM debida a las ondas P retrógradas es bastante persistente.
En generadores con comportamiento programable frente al
imán (Boston Scientific/Guidant Medical/CPI, Pacesetter, St. Jude
Medical, Teletronics, Biotronik), las características actuales sólo
pueden mostrarse con la consulta al programador.Muchos fabrican-
tes publican una guía de referencias de los generadores, si bien no
todas enumeran todas las características específicas de los imanes.
Figura 33-5Prueba de umbrales (PU) que muestra un margen de seguridad de estimulación inadecuado. La aplicación de un imán en algunos marcapasos
producirá una estimulación asincrónica en la que uno o más estímulos se emiten con un voltaje de estimulación ventricular reducida, una anchura de pulso
menor, o ambos. Esta secuencia se utiliza para determinar, sin una evaluación reglada del marcapasos, la idoneidad de los ajustes de energía de estimulación.
En este registro electrocardiográfico de un dispositivo Intermedics, el paciente estaba estimulado en modo VVI a una frecuencia de 70 lpm (igual a intervalos de
857 ms). Al aplicar el imán, este marcapasos producía cuatro intervalos (cinco estímulos) de estimulación asincrónica a una frecuencia de 90 lpm (intervalos
de 667 ms), lo que demuestra que el voltaje de la batería es adecuado para este dispositivo (la respuesta del marcapasos a la colocación del imán depende del
fabricante y, en ocasiones, de la programación). Al quinto estímulo después de la aplicación del imán, el marcapasos realiza una PU reduciendo la anchura del
pulso del estímulo al 50% del valor programado (igual al 50% de la energía programada). La incapacidad del estímulo para producir una sístole ventricular (es
decir, incapacidad de captura) muestra que el margen de seguridad es peligrosamente bajo para la estimulación ventricular, porque la anchura del pulso de
estimulación debería ser al menos el triple (y por lo general el cuádruple) del umbral para la captura. Después de estos cinco estímulos iniciales, los
marcapasos Intermedics realizan una estimulación asincrónica a la mínima frecuencia programada (en este caso, 70) durante otros 60 ciclos. Al completar
estos 64 ciclos (65 estímulos), los marcapasos Intermedics vuelven a los valores programados e ignoran el imán.