Miller Anestesia

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1166 Control de la anestesia III
El uso del bisturí eléctrico monopolar sigue siendo el prin-
cipal problema intraoperatorio para los pacientes con MP. En el
período 1984-1997, la FDA estadounidense recibió la notificación
de 456 acontecimientos adversos con generadores de pulsos, 255
por electrocirugía y un «número considerable» de fallos del dispo-
sitiv Es más probable que un bisturí monopolar cause proble-
mas antes que el bisturí bipolar, y los MP con configuración
unipolar de los electrodos son más sensibles a las IEM que aquéllos
con configuraciones bipolare . El efecto más común del bisturí
eléctrico sobre los marcapasos es la sobredetección del ventrículo,
que produce la inhibición del marcapasos (v. . En oca-
siones, el generador detecta una IEM considerable, y comienza a
estimular de forma asincrónica a la frecuencia mínima progra-
mada. Este comportamiento se denomina «estimulación en modo
de reversión de ruido», incluso aunque el MP, en realidad, no
cambia el «modo». La reversión de ruido no está presente en
algunos DCI y en otros es programable.
La colocación de un imán durante la electrocirugía podría
evitar el comportamiento aberrante del MP, y permitir la reprogra-
mación de un generador antiguo (anterior a 1990). No todos los
generadores pueden programarse en presencia de un imán (p. ej.,
losdispositivosdeBostonScientific,Guidant y/oCPI).Se creeque los
generadores más nuevos son relativamente inmunes a la falsa
reprogramación a causa de la IEM, aunque pueden sufrir un
reajuste que probablemente altere los ajustes programado .
Si tiene que utilizarse el bisturí eléctrico monopolar, la placa
de retorno electroquirúrgico (a menudo denominada de forma
errónea como «toma de tierra») debe colocarse de tal manera que
se asegure que el recorrido de la corriente del bisturí eléctrico no
cruza el sistema del marcapasos. Algunos autores recomiendan la
colocación de dicha placa en el hombro para las técnicas de cabeza
y cuello, o en la parte distal del brazo (cubriendo con un paño
estéril el cable) para las de mama y axil . Las técnicas que sólo
emplean bisturís eléctricos monopolares o con aspectos especiales
de estimulación por IEM son las siguientes:
Litotricia: el generador cardíaco debe excluirse del campo de
litotricia. Ya que algunos sistemas de litotricia disparan su
estímulo al detectar la onda «R» del electrocardiograma, el
marcapasos auricular debería desconectarse para evitar que
el sistema se dispare con el artefacto auricular del marcapa-
sos (v. también cap. 55).
Resección transuretral e histeroscopia: la RTU de vejiga y próstata
y las técnicas de histeroscopia por lo general utilizan bisturí
eléctrico monopolar, y puede requerirse una reprogramación
del dispositivo con objeto de evitar la sobredetección del MP,
con inhibición del mismo como consecuencia. Se encuentra
en fase de ensayo clínico un nuevo resectoscopio que tiene el
electrodo de cierre del circuito en el propio eje (el medio de
irrigación debe ser suero salino isotónico), lo que podría
limitar la IEM en el generador, aunque no se ha probado de
forma detallada en este contexto (v. también cap. 55).
Resonancia magnética (RM): sin unos cuidados especiales, está
absolutamente contraindicada por la mayoría de los fabrican-
tes de marcapasos y se han documentado fallecimientos.Según
los manuales para médicos de la mayoría de los fabricantes, la
RM puede producir el cierre del interruptor de lámina (modo
de activación mediante imán), una reprogramación, un estí-
mulo a una frecuencia inadecuadamente alta,daños en el gene-
rador, una lesión miocárdica o movimientos del generador en
su bolsillo, lo que causa dolor, fallo de las derivaciones o arrit-
mias. No obstante, se han realizado RM con seguridad en
pacientes con marcapaso (v. también cap. 69).
Terapia electroconvulsiva: la TEC requiere un modo sin detec-
ción (asincrónico) para evitar la sobredetección inducida
por los potenciales musculares, con la consiguiente inhibi-
ción del marcapaso .
Prueba/tratamiento de estimulación nerviosa: los estimuladores
nerviosos pueden provocar una sobredetección en el MP, con la
consiguiente inhibición del mism y parada cardíac Los
estimuladores nerviosos se han usado de forma intraoperatoria
para inhibir la estimulación no desead o para parar el ritmo
cardíaco durante la colocación de una endoprótesis vascula
En los enfermos con un DCI, se ha registrado la detección
inadecuada de los estimuladores neuromusculares, TENS y esti-
muladores musculares eléctricos de los quiroprácticos como
taquicardia ventricular (TV) o fibrilación ventricular (FV
Los estimuladores nerviosos también pueden interferir con la
monitorización electrocardiográfica de los artefactos de M
A semejanza de la corriente del bisturí eléctrico, el trayecto eléc-
trico de la corriente del estimulador nervioso no debería cruzar
el sistema del generador ni el tóra (v. también cap. 37).
Uso de suxametonio o etomidato: se han descrito casos de proble-
mas con la administración de suxametoni o etomidat En
el caso del suxametonio,las fasciculacionesmusculares podrían
haber causado la sobredetección del ventrículo, con la consi-
guiente inhibición del MP, pero la publicación es difícil de
interpretar. No se publicaron los trazados electrocardiográfi-
cos, y el MP se dañó durante la desfibrilación posterior. Al
emplear los programadores, yo he presenciado la administra-
ción de suxametonio a más de 50 pacientes con MP o desfibri-
ladores, y no he observado ninguna sobredetección por los
potencialesmusculares.El problema con el etomidato tampoco
está claro, porque había otras cuestiones con el MP concret
Sin embargo, se ha observado que esta sobredetección de los
potenciales musculares (en ausencia de suxametonio) inter-
fiere con el funcionamiento del M o produce un tratamiento
inadecuado por parte del DC (v. también cap. 19).
Fallos del marcapasos
Los fallos del marcapasos tienen tres causas: fallo del generador, fallo
del cable o fallo de la captura. El fallo del generador es poco común
en un dispositivo que se ha evaluado con anterioridad y cuya batería
no se encuentra próxima al final de la vida útil, a menos que el bisturí
eléctrico dañe directamente el generador (o los cables). El fallo de
los cables también es infrecuente, pero se han descrito casos durante
la recolocación del pacient y puede provocar una infradetección
(no se detecta la actividad intrínseca), una sobredetección («detec-
ción» de fenómenos no relacionados con la actividad intrínseca) o
una incapacidad para aportar la energía suficiente al miocardio para
producir una despolarización (es decir, pérdida de la captura). Los
cambios miocárdicos, que alargan el período refractario o aumentan
el requerimiento de energía para la despolarización (fallo en la
captura), pueden ser consecuencia de la isquemia o el infarto del
miocardio, las alteraciones acidobásicas, las anomalías electrolíticas
o las anomalías de la concentración de los fármacos antiarrítmicos.
La respuesta ante un fallo del MP depende de la situación
clínica: el paciente con un ritmo de perfusión y signos vitales esta-
bles puede observarse mientras se planifica la forma de corregir el
problema. En pacientes con perfusión inadecuada pueden inten-
tarse los siguientes pasos (mientras que se realiza una reanimación
cardiopulmonar cuando sea preciso):
1. Puede aplicarse un imán si se sabe que el MP revierte a unmodo
asincrónico, que también eliminará la capacidad de detección
en estos dispositivos. En muchos de los aparatos de autocaptura
con el modo imán conectado, la aplicación del mismo puede
incrementar la amplitud de estimulación y restaurar la captura.