Miller Anestesia

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1162 Control de la anestesia III
Evaluación preanestésica y reprogramación
del marcapasos
El control preanestésico del paciente con un MP comprende la
evaluación y optimización de las enfermedades coexistentes (v.
también cap. 24). Las recomendaciones de la ACC sugieren que las
pruebas cardiológicas (pruebas de esfuerzo, ecocardiogramas)
deberían ser dictadas por las enfermedades subyacentes, los trata-
mientos farmacológicos y los síntomas de los pacientes, el intervalo
desde la última prueba y la intervención programad .
No se requieren pruebas de laboratorio o radiografías especia-
les en los pacientes con MP convencionales. Las radiografías de tórax
no suelen mostrar la existencia de problemas con los cables; no todos
los dispositivos tienen marcas de referencia radiológicas, y una radio-
grafía de tórax estándar puede no mostrar el generador o sus marcas
de referencia.Sin embargo,un paciente con unMP (oDCI) BiV puede
necesitar una radiografía de tórax para documentar la posición del
cable del seno coronario (SC), sobre todo si se planifica la colocación
de una vía central. En la actualidad, no existen datos o recomendacio-
nes sobre la colocación de una vía central en el caso de un cable del
seno coronario y,debido a que estos cables no tienen fijaciones,pueden
desplazarse con más facilidad que el de un MP (o DCI) estándar. De
hecho, en los estudios iniciales, se encontró un desplazamiento espon-
táneo del cable del SC en más del 11% de los paciente
Las principales características de la evaluación preanestésica de
los dispositivos se presentan en el Apéndice I. Entre las recomendacio-
nes actuales de la NASPE y de Medicare están la evaluación telefónica
cada 4-12 semanas (según el tipo de dispositivo y la edad) y una eva-
luación directa (es decir, una consulta al programador) al menos una
vez al añ .En un resumen reciente,Rozner y cols.notificaron un grado
considerable de falta de cumplimiento de estas recomendaciones en
161 pacientes consecutivos, así como la necesidad de sustituir el 5% de
los MP de forma preoperatoria, por agotamiento de la baterí La
evaluación telefónica proporciona cierta seguridad sobre la duración
de la batería, pero no confiere una evaluación rigurosa del sistema del
marcapasos. En la actualidad, las recomendaciones del ACC sugieren
la oportuna evaluación preoperatoria de cada marcapaso
En los MP actuales, la consulta al programador sigue siendo el
método más fiable para evaluar el voltaje de la batería, su impedancia,
el rendimiento del electrodo y la idoneidad de los ajustes actuales.
Debería prestarse especial atención a los pacientes de países donde los
MP podrían reutilizars pues la vida de la batería (en general, 5-7
años) tal vez no esté relacionada con la duración del implante en el
paciente concreto. En cualquier MP con un voltaje de batería inferior
a 2,6 voltios o una impedancia (si se dispone de esta medición) supe-
rior a 3.000 ohmios, debería consultarse al fabricante sobre la necesi-
dad de sustitución programada del dispositivo antes de una cirugía.
La reprogramación adecuada ) es la forma más
segura de evitar problemas intraoperatorios, sobre todo si se usa el
bisturí eléctrico monopolar. Muchos fabricantes de MP están dis-
puestos a ayudar en esta tarea. Sin embargo, la evaluación de cual-
quier aparato con o sin reprogramación requiere una prescripción
médica y la supervisión de un médico bien formad . Las reco-
mendaciones y los protocolos del hospital deberían hacer constar
la necesidad de que un médico competente revise y valide cual-
quier actuación hecha por un representante de la empresa.
La reprogramación de un MP a una estimulación asincrónica
con una frecuencia superior a la que tiene de base el enfermo a
menudo asegura que no existirá sobredetección durante una IEM,
con lo que se protege al paciente. Sin embargo, existe un caso regis-
trado en el que un dispositivo de Teletronics abriría su circuito de
salida (es decir, no emitiría ningún estímulo) en presencia de una
IEM de alto voltaj Además, en nuestro centro se han observado
dos MP en el modo DOO que redujeron su frecuencia durante el
uso de un bisturí eléctrico para realizar coagulación monopolar, al
parecer por una pérdida considerable de corriente desde la batería.
La reprogramación de un dispositivo no lo protegerá
de daños internos o del reajuste producido por IEM. Además, el
ajuste de un dispositivo en el modo asincrónico hace que el MP
Figura 33-6Taquicardia mediada por marcapasos (TMM) después de retirar el imán de un marcapasos. Esta paciente tenía un marcapasos bicameral implantado por
una enfermedad del nodo auriculoventricular (AV), y dependía de la actividad ventricular del marcapasos. Tenía una frecuencia sinusal de 75/min antes de la aplicación
del imán con una estimulación ventricular adecuada (no se muestra el registro). Su retraso AV programado es de 200 ms. Al aplicar el imán, su marcapasos producía
una estimulación secuencial AV asincrónica (modo DOO) a una frecuencia de 60/min. Este registro corresponde a un electrocardiógrafo que aumenta el artefacto del
marcapasos con flechas negras descendentes. Debido a que la frecuencia asincrónica «de imán» de este dispositivo es menor que la frecuencia auricular intrínseca de
la paciente, muchos de los estímulos auriculares se aplicaron durante un período refractario auricular (denominado ausencia de captura funcional). Una consecuencia
de esto puede ser una conducción nodal AV retrógrada con despolarización auricular después de la despolarización ventricular. Las ondas P retrógradas se muestran
con las flechas rojas ascendentes. Mientras el imán está aplicado, esta despolarización retrógrada de las aurículas se ignora. Poco después de retirar el imán (se
muestra), se produjo una activación ventricular estimulada, seguida por una conducción nodal AV retrógrada. Con la siguiente despolarización de las aurículas a partir
de esta conducción retrógrada, el marcapasos detectó una activación auricular y respondió estimulando el ventrículo 200 ms después. Aún aparece otra onda P
retrógrada, y cada estimulación en respuesta a una onda P retrógrada creó otra estimulación ventricular. El resultado es una TMM a la máxima frecuencia de
seguimiento (programada en este caso a 130/min) del marcapasos. La TMM por la conducción nodal AV retrógrada puede producirse en cualquier aparato DDD o VDD
al retirar el imán, por una extrasístole ventricular o por una estimulación auricular no captada. El tratamiento de esta TMM debería ser la reaplicación del imán.
Algunos marcapasos pueden programarse para retrasar un ciclo AV cuando estimulan en el límite superior de seguimiento a fin de «romper» la TMM.