1165 / 2894
Generadores de pulso cardíaco implantables: marcapasos y desfibriladores-cardioversores
1165
33
Sección III
Control de la anestesia
© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito
Figura 33-8
La programación temporal normal de un marcapasos bicameral puede producir un estímulo de R sobre T.
A,
Este registro demuestra la
infradetección ventricular funcional de una extrasístole ventricular (ESV), con un estímulo resultante de R sobre T que provoca una torsade de pointes. Este
paciente tenía un marcapasos bicameral en el modo DDD, con una frecuencia inferior programada de 70 latidos/min (intervalo R-R de 857 ms) y un retraso
auriculoventricular de 200 ms. Con estos parámetros, el marcapasos estimula la aurícula 657 ms después de cualquier actividad ventricular previa. Se indican
los estímulos auriculares (A) y ventriculares (V). El
registro superior
es la derivación II del electrocardiograma (ECG), el
registro intermedio
es la derivación V
5
del
ECG, y el
registro inferior
es la presión arterial invasiva. Aproximadamente 660 ms después del primer QRS (1) del registro (detectado de modo correcto por el
marcapasos), se emite un estímulo auricular. Después de 200 ms de este estímulo auricular, se emite un estímulo ventricular que despolariza el ventrículo (2).
Unos 660 ms después (3), el paciente tuvo una ESV. Como el marcapasos se estaba preparando para emitir el estímulo auricular, había desconectado el
elemento de detección ventricular y no detectó esta ESV (es decir, una
infradetección funcional
). Tras 200 ms del estímulo auricular, no se ha detectado
ninguna actividad ventricular, y el marcapasos emite un estímulo ventricular sobre la onda T. Debido a que el ventrículo se encontraba en el período refractario
de la ESV, no se produjo despolarización del ventrículo (es decir,
ausencia de captura funcional
). Después de 660 ms de este intento de estimulación
ventricular, el marcapasos estimula de nuevo la aurícula (4), y parece que el siguiente estímulo ventricular captura el ventrículo. En (5) se repiten los hechos de
(3); el marcapasos desconectó sus elementos de detección al prepararse para estimular la aurícula, y no advirtió la ESV. Sin embargo, en este momento, el
estímulo ventricular de la onda T produjo una torsade de pointes.
B,
Este registro se obtuvo mediante un programador Medtronic, durante la evaluación de un
marcapasos bicameral Kappa 700. El
registro superior
es la derivación II del electrocardiograma (ECG) y el
registro inferior
es el canal indicador, que muestra la
interpretación de los hechos por el marcapasos. Este marcapasos se programó en modo DDD, con una frecuencia mínima de 60 latidos/min. El retraso
aurículoventricular (AV) fue de 200 ms. Como consecuencia, después de cualquier actividad ventricular, el marcapasos emitirá un pulso auricular a 800 ms si
no tiene lugar ninguna actividad auricular o ventricular. Este paciente tenía un ritmo de la unión a 75 latidos/min (que corresponde a un intervalo R-R de 800 ms)
por lo que el marcapasos emitió un pulso auricular justo cuando se producía una actividad de la unión. Como el marcapasos desconecta su componente
de detección cuando emite el pulso auricular, no detectó la actividad ventricular y emitió un pulso ventricular 200 ms más tarde, sobre la onda T. Estos
estímulos inadecuados tienen lugar en ciclos alternos, pues se detecta una actividad de la unión de cada dos unos 600 ms tras el estímulo ventricular previo.
La disminución del retraso AV reduce la probabilidad del estímulo durante el período vulnerable del ventrículo. Se indican los estímulos auriculares (AP),
los estímulos ventriculares (VP) y la detección de la actividad ventricular (VS). El tercer complejo merece una explicación más detallada. El marcapasos detectó
esta actividad ventricular al reconectar su componente de detección, pero no pudo distinguir entre una auténtica despolarización ventricular y un eco
del estímulo auricular. Cuando se detecta una señal del ventrículo 30-90 ms después del estímulo auricular, muchos marcapasos emiten inmediatamente un
estímulo ventricular. Este estímulo del marcapasos, denominado
estímulo ventricular de seguridad,
está diseñado para proteger al paciente de una detección
inadecuada de la señal auricular por el canal ventricular, el cual inhibiría la estimulación ventricular. El estímulo de seguridad se emite tras 110 ms, para evitar
el estímulo de R sobre T. Algunos fabricantes también denominan a esta característica «retraso AV no fisiológico». El estímulo de R sobre T puede ser un
comportamiento adecuado (pero no ideal) de un marcapasos DDD o DDI en el contexto de ESV o un ritmo de la unión. Asimismo, se puede encontrar en casos
de infradetección auricular o ventricular.