Miller Anestesia

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1168 Control de la anestesia III
Sehadescritolaestimulaciónventricularsatisfactoriamediante
MP transesofágicos, pero sigue sin ser fiabl y produce una
hemodinámica peor comparada con la estimulación auricu­
lar ). Cualquier MP externo podría inhibir aún más
el estímulo del marcapasos con energías que no producen una
captura miocárdic .
3. Los simpaticomiméticos pueden reducir el umbral de despo-
larización y/o aumentar el cronotropismo. Deberían consi-
derarse la adrenalina (0,5-1mg/min) o la dopamina (5-20 mg/
kg/min). El isoproterenol (0,5mg/min) suele recomendarse,
pero no está ampliamente disponible, y su uso se complica
por la aparición de hipotensión. Los antimuscarínicos (atro-
pina, glucopirrolato) podrían ser útiles.
4. Las causas de isquemia miocárdica deben buscarse y corre-
girse. La isquemia miocárdica puede aumentar de forma con-
siderable la energía requerida para la captura ventricula
5. Deberían investigarse y corregirse las alteraciones del equi-
librio electrolítico, los niveles de los fármacos antiarrítmicos
y del equilibrio acidobásico. Las alteraciones del potasio, el
calcio y el magnesio pueden aumentar los umbrales de des-
polarización.Además, el flujo de potasio, los niveles de calcio
iónico y el equilibrio acidobásico pueden estar afectados por
la hiper y la hipoventilación.
6. Si ninguna de las medidas anteriores tiene éxito, tendría que
considerarse la colocación de cables epicárdicos por parte
del personal quirúrgico.
Evaluación postanestésica del marcapasos
Un MP que se reprogramó para el período perioperatorio debería
reajustarse del modo adecuado. En los dispositivos no reprograma-
dos, la mayoría de los fabricantes recomienda una valoración para
asegurar el adecuado funcionamiento y la cantidad de batería res-
tante si se empleó electrocirugía. Las recomendaciones de la ACC
aconsejan una evaluación tras la realización de cualquier técnica
(v. también cap. 75 . Se debería plantear un aumento de la menor
frecuencia estimulada en los pacientes con incompetencia crono-
trópica si el aumento del gasto cardíaco fuese beneficioso para el
paciente durante la convalecencia.
Desfibriladores-cardioversores
implantables
El desarrollo de un dispositivo implantable que funciona con batería,
capaz de aportar la energía suficiente para terminar una TV o una
FV, constituye un logro médico fundamental para los enfermos con
antecedentes de taquiarritmias ventriculares. Estos dispositivos
reducen la mortalidad por taquiarritmias ventriculares maligna ,
y son claramente superiores al tratamiento con fármacos antiarrítmi-
co Fueron aprobados por primera vez por la FDA estadounidense
en 1985 y en el año de escribir este libro se implantaránmás de 60.000
aparatos en Estados Unidos. Según fuentes industriales, más de
250.000 pacientes tienen estos dispositivos en la actualidad. Además,
los resultados de un ensayo clínico sobre muerte súbita cardíaca e
insuficiencia cardíaca (Sudden Cardiac Death–Heart Failure Trial,
SCD-HeFT), que indica que la colocación profiláctica de un DCI es
mejor que el tratamiento farmacológico en cualquier paciente con
una fracción de eyección menor de 0,35 sin signos de que se le pueda
inducir una arritmia,han aumentado demodo significativo el número
de pacientes para los que se indica el tratamiento con DC
Desde que se implantó el primer DCI se han aplicado nume-
rosos avances tecnológicos, como una considerable miniaturiza-
ción (lo habitual es la colocación en un bolsillo pectoral con
derivaciones transvenosas), así como mejoras en las baterías que
permiten en la actualidad que estos dispositivos produzcan una
estimulación permanente. Por tanto, se puede confundir fácilmente
un DCI pectoral con un MP.
Al igual que los MP, los DCI tienen un código genérico de
cuatro letras (NBD para indicar la colocación y la función de los
cables, lo que se muestra en la . La forma más sólida de
identificación, denominada «formato etiqueta», expande el cuarto
carácter en el código genérico de su elemento de marcapasos (NBG).
Los DCI más recientes (desde 1993) tienen muchas caracte-
rísticas programables, pero sobre todo miden cada intervalo R-R
cardíaco y clasifican la frecuencia como normal, demasiado rápida
(intervalo R-R corto) o demasiado lenta (intervalo R-R largo).
Cuando el dispositivo detecta un número suficiente de intervalos
R-R cortos en un período de tiempo determinado (todo progra-
mable), comenzará una actividad antitaquicardia. El ordenador
interno elegirá una estimulación antitaquicardia (menor uso de
energía, mejor tolerada por el paciente) o una descarga, según la
presentación y la programación del dispositivo. Si se elige una
descarga, se carga un acumulador interno. El tiempo de carga
depende del estímulo deseado, y puede ser de 6-15 segundos para
una descarga máxima. El tiempo de carga se prolonga con el bajo
voltaje de la batería, el tiempo desde la anterior carg y la baja
temperatura ambiental.
La mayoría de los DCI pueden programarse para «reconfir-
mar» la TV o la FV tras la carga a fin de evitar un tratamiento de
descarga inadecuado. Algunos DCI pueden programarse para
comenzar la estimulación antitaquicardia de inmediato al iniciar un
ciclo de carga. Por lo general, los DCI emiten 6-18 descargas por
suceso. Una vez emitida una descarga, no puede producirse más
actividad antitaquicardia. A pesar de la mejora considerable en la
detección de arritmias ventriculares, más del 10% de las descargas se
produce ante ritmos que no son TV o F . La taquicardia supra-
ventricular (TSV) sigue siendo la etiología más frecuente de trata-
*El código NBD es un proyecto conjunto de la NASPE («N») y la
BPEG («B»). La «D» corresponde a desfibrilador.
†El acumulador del DCI «se deforma» durante la inactividad, lo
que aumenta el tiempo requerido para su carga. Para minimizar los
efectos de la deformación, todos los DCI realizan una carga no terapéu-
tica de su acumulador (llamada «reforma») a intervalos periódicos pro-
gramables (por lo general cada 1-6 meses).
Tabla 33-3Código genérico de los desfibriladores de la NASPE/BPEG (NBD)
Posición I:
cámara(s) de
descarga
Posición II:
cámara(s) de
estimulación
antitaquicardia
Posición III:
detección de
taquicardia
Posición IV:
cámara(s) de
estimulación
antibradicardi
O=ninguna O =ninguna E =electrograma O=ninguna
A =aurícula A =aurícula H =hemodinámica A=aurícula
V =ventrículo V =ventrículo V =ventrículo
D =dual (A+V) D=dual (A+V) D=dual (A+V)
El código NBD es un proyecto conjunto de la North American Society of Pacing and
Electrophysiology (NASPE) (la «N») y el British Pacing and Electrophysiology Group
(BPEG) (la «B» La «D» corresponde a desfibrilador.
*Para una identificación clara, la posición IV se expande a su código NBG completo.
Por ejemplo, un desfibrilador con marcapasos bicameral con descarga ventricular y
función de estimulación antitaquicardia se identificaría como VVE-DDDRV, siempre
que la sección de estimulación fuera programada en modo DDDRV. En la actuali-
dad, no se han aprobado detectores hemodinámicos para la detección de la taqui-
cardia (posición III).