Miller Anestesia

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Generadores de pulso cardíaco implantables: marcapasos y desfibriladores-cardioversores 1169 33
Sección III
Control de la anestesia
© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito
miento inadecuado con choqu , y las causas de descargas
inadecuadas se han revisado en otras publicacione . Las caracterís-
ticas programables en los DCI actuales para diferenciar la TV de una
taquicardia de origen supraventricular (TSV) son las siguiente :
1. Criterios de inicio: en general, el inicio de la TV es brusco,
mientras que el de la TSV tiene un acortamiento progresivo
de los intervalos R-R.
2. Criterios de estabilidad: por lo general, el intervalo R-R de
la TV es relativamente constante, mientras que el de la fibri-
lación auricular con respuesta ventricular rápida es bastante
variable.
3. Criterios de anchura del QRS: en general, el QRS de la TSV
es estrecho (<110 ms) y el de la TV ancho (>120 ms).
4. «Inteligencia» en los dispositivos bicamerales en un intento
de asociar la actividad auricular con la ventricular.
5. Análisis de la onda en comparación con plantillas históricas
almacenadas.
Una vez que el intervalo R-R se acorta lo suficiente para detectar
una FV, la mayoría de los DCI comienzan una secuencia de descargas.
Como ya se ha indicado, después de que un DCI emita un tratamiento
con descargas, ya no habrá más actividad antitaquicardia.
Un DCI con capacidad para tratamiento antibradicardia
comenzará a estimular cuando el intervalo R-R sea demasiado largo.
En julio de 1997, la FDA estadounidense aprobó unos dispositivos
con un sofisticado modo de estimulación bicameral incorporado y un
comportamiento sensible a la frecuencia para los enfermos con DCI
que requerían estimulación permanente (alrededor del 20% de los
pacientes con DCI). A raíz de los resultados del estudio DAVID, que
sugirieron que la estimulación DDD en un paciente sin una necesidad
clara de estimulación bicameral reduce la supervivencia en compara-
ción con la colocación de dispositivos monocamerale , muchos
electrofisiólogos están programando retrasos AV largos (>250 ms) en
estos pacientes con objeto de limitar la estimulación ventricular. Sin
embargo, según se ha comentado con anterioridad (v. , los
retrasosAV largos pueden producir un estímulo de R sobre T.Además,
muchos fabricantes de DCI han diseñado algoritmos para limitar la
estimulación ventricular. Algunos de estos algoritmos permiten la
pérdida de QRS, lo que puede parecer un bloqueo de segundo grado
de tipo Mobitz II o un fallo del sistema de estimulación.
Indicaciones de los DCI
En principio, los DCI se implantaban en casos de TV o FV con un
compromiso hemodinámico significativo . Entre las
indicaciones más recientes, asociadas a muerte súbita, se encuentran
los pacientes que esperan un trasplante cardíac los síndromes de
Q-T larg y de Brugada (bloqueo de rama derecha del haz de His,
elevación del segmento ST en las derivaciones V1-V3) y la displasia
arritmogénica del V Los estudios sugieren que los DCI pueden
implantarse de forma preventiva (es decir, como prevención primaria)
para evitar la muerte súbita en pacientes jóvenes con miocardiopatía
hipertrófic , así como después de IM con fracciones de eyección
inferiores al 30 pero no son beneficiosos tras la cirugía de deriva-
ción coronaria.La FDAha aprobadoDCI tricamerales para los pacien-
tes con miocardiopatía dilatada, y se están realizando ensayos clínicos
con DCI en enfermos con MCHO que han sufrido TV o FV.
Imanes para los DCI
Al igual que los MP, el comportamiento de los DCI ante un imán
puede modificarse mediante programación. La mayoría de los dis-
positivos suspenderán la detección de taquiarritmias (y, por tanto,
el tratamiento de las mismas) cuando se coloca un imán de forma
apropiada para activar el interruptor de lámina. Algunos dispositi-
vos de Angeion, Boston Scientific, CPI, Guidant, Pacesetter, St. Jude
Medical, o Ventritex pueden programarse para ignorar la coloca-
ción del imán y algunos DCI Guidant han sufrido la desconexión
permanente de su función respecto al imán debido a un problema
con el interruptor de lámina (p. ej., v. .
Según la programación, el tratamiento antitaquicardia en
algunos dispositivos Boston Scientific, Guidant Medical y CPI se
puede desconectar de modo permanente con la colocación de un
imán durante 30 segundos y, como ya se ha comentado, se han des-
cubierto algunos pacientes con el tratamiento antitaquicardia desco-
nectado de forma accidental en su DC En los dispositivos Boston
Scientific, Guidant Medical y CPI, si se conectan el modo imán y el
tratamiento antitaquicardia en el DCI, éste emitirá pitidos sincroni-
zados con las ondas R, lo que significa que el imán está colocado de
la manera correcta, y se suspende la detección de las taquiarritmias
(por lo que se desconecta el tratamiento). Si el DCI emite un tono
constante, el tratamiento antitaquicardia ha sido desconectado en la
programación, con independencia de la colocación del imán.Depen-
diendo de la programación, los DCI de Boston Scientific, Guidant
Medical y CPI pueden intercambiarse entre el estado activo y desac-
tivado tras la aplicación del imán durante 30 segundos. Por tanto,
para volver a conectar el tratamiento, hay que retirar el imán, y luego
volver a colocarlo, hasta que el tono constante cambie a los pitidos
sincronizados con las ondas R. La posterior retirada del imán vuelve
a conectar el tratamiento antitaquicardia. Cualquier dispositivo
Boston Scientific, Guidant Medical o CPI que emita pitidos o tonos
constantes mientras se aplica un imán tendrá el tratamiento antita-
quicardia inactivado durante la colocación del imán.
Para asegurar una colocación correcta del imán en sus dis-
positivos, Medtronic comercializa un aparato llamado «imán inte-
ligente». Su producción se interrumpió en 2005, porque no se
vendieron muchas unidades. Este instrumento que funciona con
baterías tiene un imán y un receptor de radiofrecuencia (RF). Todos
los generadores de Medtronic emiten RF dirigida al programador
con la colocación del imán, y el imán inteligente detecta estas emi-
siones de RF y enciende la luz «encontrado» cuando hay un DCI
bajo el imán. Medtronic recomienda que el imán inteligente se
adhiera al enfermo con esparadrapo. Durante las IEM se corta la
transmisión del DCI al imán inteligente, y la luz del DCI se apaga
con frecuencia. En esta situación, el DCI sigue desconectado, ya que
es la presencia física del imán, más que la comunicación mediante
RF, lo que desconecta el tratamiento antitaquicardia.
En general, los imanes no afectarán al modo o a la frecuencia
de estimulación antibradicardia del DCI (excepto ELA [cambio de
Cuadro 33-5Indicaciones de los DCI
Taquicardia ventricular.
Fibrilación ventricular.
Síndrome de Brugada (es decir, bloqueo de rama derecha del
haz de His, elevación del segmento ST en V1-V3).
Displasia arritmogénica del ventrículo derecho.
Síndrome del QT largo.
Miocardiopatía hipertrófica.
Uso preventivo en cualquier paciente con miocardiopatía (MP)
sin pruebas electrofisiológicas que justifiquen la colocación:
MADIT II (fracción de eyección [FE] <30%, MP isquémica
MUSTT (<40%, MP isquémica con taquicardia ventricular no
sostenida , SCD-HeFT (FE <35% y que cause MP .