Miller Anestesia

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1164 Control de la anestesia III
convierte en sístoles mecánicas. Las sístoles mecánicas se evalúan
mejor mediante pletismografía y pulsioximetría o por la represen-
tación de las ondas de la presión arterial.
En tercer lugar, la experiencia publicada con el marcapa­
sos BiV en el contexto intraoperatorio sigue siendo limitada. Estos
pacientes suelen tener fracciones de eyección menores del 30%, y
dependen de la estimulación en ambos ventrículos para mejorar su
gasto cardíaco. La pérdida de la estimulación ventricular por cual-
quier motivo (disincronía AV [fibrilación auricular, flúter auricular,
aparición de un ritmo de la unión], isquemia miocárdica, alteración
acidobásica, cambios en el umbral de estimulación, interferencia con
el bisturí eléctrico y otros) puede producir una disminución inme-
diata del gasto cardíaco. A excepción de la electrocardiografía tran-
sesofágica, ningún tipo de monitorización continua del gasto
cardíaco ha demostrado tener utilidad para detectar la pérdida de la
capacidad de estimulación BiV. Los pacientes conmarcapasos para la
MCHO también dependen del estímulo ventricular para limitar
la obstrucción del tracto de salida del ventrículo izquierdo.
En cuarto lugar, algunos pacientes podrían necesitar una fre-
cuencia aumentada de estimulación durante el período periopera-
torio para satisfacer el incremento de la demanda de oxígeno. Este
aspecto no suele tenerse en cuenta. Los pacientes con MP presentan
unas cifras elevadas de morbimortalidad postoperatori y la inca-
pacidad para satisfacer las demandas tisulares de oxígeno y las nece-
sidades del gasto cardíaco podrían contribuir a este problema.
En quinto lugar, se ha de tener a mano un equipo adecuado
para proporcionar estimulación de apoyo y/o desfibrilación al
paciente que pudiera necesitarlo. Los generadores cardíacos,
aunque de forma excepcional, en ocasiones realizan alguna acción
inadecuada o fallan, incluso en ausencia de IE Un comporta-
miento aceptable pero inadecuado de un MP o de un DCI puede
crear una situación comprometida. Incluso un marcapasos bicame-
ral cuyo funcionamiento sea adecuado puede originar una estimu-
lación de R sobre T, sobre todo en el contexto de un ritmo de la
unión o de extrasístoles ventriculares .
El equipo médico que atiende a pacientes con un generador de
pulso cardíaco implantable debe comprender que un médico experto
en el diagnóstico y el tratamiento de las alteraciones del ritmo cardíaco
consideró que el enfermo necesitaba dicho dispositivo. Pocos aneste-
sistas están cualificados para contradecir este diagnóstico, si bien
algunos insisten en administrar un fármaco anestésico sin tener a
mano el equipo de estimulación y desfibrilación de apoyo adecuado.
Figura 33-7La desconexión del filtro del artefacto del marcapasos en un monitor electrocardiográfico (ECG) digital produce la «inscripción» de las
interferencias ambientales (IEM) como artefactos del marcapasos. A, Efectos del bisturí eléctrico en modo corte. En este caso, la frecuencia subyacente del
enfermo superó el límite inferior de la frecuencia programada del marcapasos, y no se emitió estímulo. Sin embargo, la activación de la unidad de
electrocirugía (UEC) en el modo «corte» provocó un ruido electromagnético suficiente para que el monitor comenzara a inscribir artefactos del marcapasos a
una frecuencia de aproximadamente 20Hz. El registro superior es la derivación II del ECG, el registro intermedio es la derivación V5 del ECG y el registro inferior
es la onda de presión arterial invasiva. B, La «coagulación» mediante la UEC causó una sobredetección del ventrículo con inhibición del marcapasos y dejó a
este paciente con un gasto cardíaco comprometido. También existen signos de una inscripción inadecuada de artefactos de las IEM sobre el marcapasos. El
registro superiores la derivación II del ECG, el registro intermedio es el pulsioxímetro mediante pletismografía, y el registro inferior es la onda de presión
arterial invasiva. (De Rozner MA: Review of electrical interference in implanted cardiac devices. Pacing Clin Electrophysiol 26:923-925, 2003. Con autorización.)