Miller Anestesia

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Generadores de pulso cardíaco implantables: marcapasos y desfibriladores-cardioversores 1159 33
Sección III
Control de la anestesia
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. Cuando se detecta el «ejercicio», aumenta la frecuen-
cia de estimulación (denominada «frecuencia indicada por el detec-
tor»). Con la disminución progresiva del ejercicio, esta frecuencia
indicada por el detector vuelve al límite inferior programado. La
sensibilidad de estos detectores a las señales del ejercicio y las fre-
cuencias de cambio en la estimulación son características programa-
bles en los generadores actuales. La activación de los algoritmos de
respuesta de la frecuencia resultante de un aumento de la frecuencia
de estimulación en el quirófano, tanto si se debe a una preparación
vigorosa de la piel de la pared torácica, la aplicación de presión sobre
el generador o a IEM en un dispositivo de ventilación-minuto, ha
dado lugar a tratamientos inadecuados y lesiones en paciente
Con la revisión de 2002 del NBG, la quinta letra describe la
función de estímulo en múltiples puntos (se ha empleado para des-
cribir la función antitaquicardia, pero este esquema ha sido abando-
nado y se ha establecido un código genérico para desfibriladores). La
estimulación auricular múltiple podría evitar la fibrilación auricula
y la estimulación ventricular múltiple es un tratamiento aceptable
para estimular a pacientes con miocardiopatía dilatada (MCD
Indicaciones de los marcapasos
Las indicaciones de la estimulación permanente se muestran en el
y se revisan con detalle en otros lugare Clásicamente,
la estimulación antibradicardia se emplea para tratar a los pacientes
con enfermedad del nodo sinusal (formación inadecuada del impulso)
y enfermedades del nodo AV (conducción inadecuada del impulso).
La estimulación puede usarse para reducir la obstrucción del tracto
de salida en lamiocardiopatía hipertrófica obstructiva (MCHO),tanto
en adultos como en niños, ya que la conducción ventricular estimu-
lada se produce con un patrón de bloqueo de rama izquierda del haz
de His (el tabique del ventrículo izquierdo [VI] se despolariza después
delrestodelossegmentos,enlugardeserunfenómenoprotosistólico
Por último, la FDA estadounidense aprobó en agosto de 2001 los
dispositivos tricamerales (aurícula derecha, ambos ventrículos) para
tratar la MC . Esta modalidad de estimulación también puede
denominarse tratamiento de resincronización cardíaca (TRC) o esti-
mulación biventricular (BiV). Para lograr el estímulo del ventrículo
izquierdo, se coloca un cable en el interior del seno coronario (SC) (v.
o se sutura en la pared libre del VI. En los pacientes con
un tiempo de activaciónVD-VI significativo, la pérdida de captura en
un ventrículo puede hacer que la frecuencia detectada sea mayor de
la real, de modo que el tratamiento antitaquicardia sea inadecuado en
los pacientes con un desfibrilador estimulador para MC .
La estimulación en la MCHO y la MCD requiere una aten-
ción cuidadosa a la programación del marcapasos. Para que sea
eficaz en estos pacientes, el MP debe proporcionar el estímulo para
la despolarización ventricular, y se ha de preservar la sincronía
A La inhibición del MP o la pérdida de la estimulación (p. ej.,
debido a conducción nativa, irregularidades auriculares, irregula-
ridades ventriculares, desarrollo de ritmo de la unión o IEM)
pueden causar un deterioro hemodinámico en estos enfermos.
La estimulación biventricular podría producir un alarga-
miento inadecuado del intervalo QT en pacientes susceptibles, y se
ha descrito que este alargamiento se asocia a torsades de pointes
Como consecuencia de estos informes, la prudencia indica que el
anestesista debe asegurar un acceso adecuado a la desfibrilación
rápida para los pacientes con marcapasos biventricular sin DCI.
Imanes para marcapasos
A pesar de la creencia popular extendida, la mayoría de los fabri-
cantes de MP advierten de que los imanes nunca han pretendido
ser utilizados para tratar emergencias relacionadas con MP o para
evitar los efectos de las IEM. En su lugar, se han incorporado inte-
rruptores activados por imán para producir un comportamiento
de estimulación que muestre la batería útil restante y, en ocasiones,
los factores de seguridad del umbral de estimulación.
La colocación de un imán sobre un generador puede no
producir ningún cambio en la estimulación, ya que no todos los
marcapasos cambian a un modo asincrónico continuo cuando se
Cuadro 33-1Detectores de modulación de frecuencia
(actividad) disponibles o en fase de investigación
Aprobados actualmente en Estados Unidos
Detector de vibración.
Detector de movimiento.
Ventilación-minuto (detector de bioimpedancia).
Intervalo QT (sólo Vitatron).
Presión ventricular derecha (sólo Biotronik).
En fase de investigación
Volumen de eyección del ventrículo derecho.
pH sanguíneo.
Temperatura sanguínea.
Detector de oxígeno venoso mixto.
Intervalos de tiempo sistólico.
Respuesta evocada.
Impedancia intracardíaca.
De los detectores empleados para detectar el ejercicio en un
paciente con un marcapasos cardíaco, se han aprobado
cinco tipos en Estados Unidos, y otros muchos se están investi-
gando. Algunos dispositivos tienen dos detectores y pueden pro-
gramarse para comprobar los datos entre sí, con objeto de evitar
aumentos en la frecuencia cardíaca por situaciones falsas. Los
detectores de volumen minuto ventilatorio son muy sensibles a las
interferencias electromagnéticas parásitas, y como consecuencia
los pacientes han sido tratados de forma inadecuada por taquicar-
dias inducidas por marcapasos. Existe muy poca experiencia perio-
peratoria por el momento con los detectores de presión en el
ventrículo derecho. La mayoría de los expertos en marcapasos
recomiendan desconectar la modulación de la frecuencia en el
período perioperatorio para evitar la confusión entre una taquicar-
dia intrínseca y una taquicardia inducida por el marcapasos (p. ej.,
v. Schwartzenburg y cols .
Cuadro 33-2Indicaciones de los marcapasos
Enfermedades sintomáticas de la formación de impulsos
(enfermedad del nodo sinusal).
Enfermedades sintomáticas de la conducción de impulsos
(enfermedad del nodo auriculoventricular).
Síndrome del QT largo.
Miocardiopatía hipertrófica obstructiv
Miocardiopatía dilatada*.
Se muestran las indicaciones de la estimulación permanente.
La mayoría de los enfermos con marcapasos se encuentran
en las primeras dos categorías (enfermedad del nodo sinusal
o auriculoventricular).
*Para ser eficaz requiere el 100% de estímulos ventriculares. Por tanto,
se programan retrasos auriculoventriculares cortos (120-150 ms).