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Generadores de pulso cardíaco implantables: marcapasos y desfibriladores-cardioversores
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Sección III
Control de la anestesia
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Figura 33-1
Marcapasos convencional de un solo electrodo, cardioversor-desfibrilador implantable (DCI) y electrodo desfibrilador ventricular derecho (VD) que
se muestran para ayudar a determinar el tipo de sistema en una radiografía de tórax.
A,
Marcapasos convencional con un cable cuadripolar que proporciona
detección auricular y ventricular y estimulación ventricular. Esta radiografía de tórax muestra varias características de un sistema de estimulación moderno. El
generador se localiza en la región pectoral izquierda. El cable único entra en la vena subclavia por debajo de la clavícula, pero superficial a la primera costilla (un
lugar frecuente de problemas para el electrodo, lo que no sucede aquí). Este dispositivo tiene dos electrodos colocados en la aurícula derecha que se encargan
de la detección de la actividad auricular intrínseca. La porción ventricular del cable muestra el típico patrón bipolar con un electrodo anular justo proximal al
electrodo de punta, y estos electrodos pueden usarse para detectar la actividad ventricular intrínseca, así como para despolarizar el ventrículo. Este sistema
concreto es un marcapasos VDD, y esta configuración se utiliza en pacientes con un nodo auriculoventricular funcional. El sistema no puede usarse para
despolarizar la aurícula. Debido a que el electrocardiograma de superficie suele mostrar una estimulación ventricular que sigue a la actividad auricular, la
inspección del electrocardiograma de superficie puede producir un diagnóstico erróneo de un marcapasos bicameral (DDD).
B,
Sistema desfibrilador con
capacidad de estimulación biventricular. Obsérvese que hay tres cables: un cable bipolar convencional en la aurícula derecha, un cable multipolar que termina en
el ventrículo derecho y un cable unipolar para el seno coronario (SC). La presencia de un conductor de «descarga» en el ventrículo derecho (denominado «espiral
de descarga») distingue a un sistema de desfibrilación de un sistema de estimulación convencional. Muchos DCI tienen una espiral de descarga adicional en la
vena cava superior (VCS). Por lo general, la espiral de descarga de la VCS es idéntica desde el punto de vista eléctrico a la cubierta del desfibrilador (denominada
la «lata»). Cuando el circuito de desfibrilación incluye la cubierta del DCI, se denomina «configuración de lata activa». Este sistema concreto está diseñado para
proporcionar «tratamiento de resincronización» en el contexto de una miocardiopatía dilatada con un intervalo QRS prologando (y frecuentemente con un PR
prolongado también). El cable bipolar en la aurícula derecha realizará tanto detección como estimulación. Asimismo, el electrodo de punta del ventrículo derecho
junto con la bobina de descarga realiza estimulación y detección en el VD. Cuando el segundo electrodo de estimulación del VD está combinado con la bobina
de descarga, el cable se denomina «bipolar integrado» porque la estimulación unipolar del VD no está permitida en un sistema de DCI. El cable del SC despolariza
el ventrículo izquierdo (VI). La incapacidad de despolarizar uno de los ventrículos podría producir una sobredetección ventricular (y un tratamiento antitaquicardia
inadecuado) en un DCI.
C,
Cable desfibrilador de VD bipolar integrado. La punta de este cable se entremezcla en las trabéculas del VD (lo que se denomina cable
«enlatado») en lugar de introducirse en el miocardio con un tornillo («fijación activa»). Este cable concreto también tiene una bobina de descarga en la VCS.