Miller Anestesia

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Biomarcadores que reflejan la lesión de las células
tubulares renales (enzimuria tubular)
Las células tubulares renales contienen proteínas enzimáticas que
son muy específicas de su localización intrarrenal e incluso de la
región tubular, lo que convierte la detección de la fuga enzimática
hacia la orina a partir de las células tubulares lesionadas en un obje-
tivo atractivo para descubrir un biomarcador precoz. Muchas
pruebas enzimáticas tubulares han estado disponibles durante años,
pero sólo hasta hace poco se ha considerado seriamente su uso
clínico. La afectación segmentaria y el origen ultraestructural de la
LRA se conoce, por ejemplo, con los isómeros a y π de la glutatión
S-transferasa (GST), que son enzimas citosólicas de las células tubu-
lares proximales y distales, respectivamente. La N-acetil- b -d-gluco-
saminidasa (NAG) es una enzima lisosómica tubular proximal. Una
lesión general del borde en cepillo se refleja por otros marcadores,
como la g-glutamil transpeptidasa (g -GT), la fosfatasa alcalina y la
Ala-(Leu-Gly)-aminopeptidasa. La concentración de muchas de
estas sustancias médicas poco después de una situación de estrés
renal, normalizada respecto a la creatinina urinaria, parece ser capaz
de diferenciar la LRA de otras afecciones. En un estudio realizado
con 26 pacientes en estado crítico, Westhuyzen y cols. observaron
que al analizar varias enzimas tubulares dos veces al día, la detección
de la LRA se aceleraba de 12 horas a 4 días en comparación con la
creatinina séric . Estos autores plantearon la hipótesis de que el
bajo coste y la facilidad de los análisis automatizados de la g-GT y
la fosfatasa alcalina hiciesen que estas pruebas enzimáticas fuesen
atractivas para identificar la LRA en muestras aleatorias de orina. En
un estudio sobre la concentración del antígeno epitelial renal (HRTE-
1) en 36 personas sanas y 51 pacientes con afecciones renales (NTA,
nefropatías crónicas, azoemia prerrenal), el 79% de los pacientes con
NTA tenían concentraciones anómalas, mientras que todas las
demás personas tenían concentraciones normale . Como prueba
diagnóstica, el HRTE-1 tenía una capacidad de discriminación del
90 y 81% a la hora de diferenciar la NTA frente a las nefropatías
crónicas y a la azoemia prerrenal, respectivamente.
La NAG es el análisis enzimático urinario más utilizado en
investigación para la evaluación de la enfermedad renal y la detec-
ción de la nefrotoxicidad. A diferencia de varias enzimas inestables
que se excretan en la orina, la NAG sigue siendo adecuada para el
diagnóstico de la enfermedad renal. La detección en la orina de un
aumento de la actividad de NAG es una prueba sensible para la
lesión tubular rena su masa molecular impide que se filtre por
el glomérulo, y no se absorbe ni se secreta por los túbulos. Cual-
quier incremento de la concentración urinaria de NAG puede con-
siderarse un marcador de lesión tubular. La utilidad de la NAG
como prueba diagnóstica aumenta aún más por su presencia en
varias formas de isoenzimas. La cantidad relativa de cada isoen-
zima varía en diferentes fases de enfermedad renal.
Se dispone de varios métodos analíticos para la determina-
ción de la NAG urinaria, como las pruebas fluorométricas, colori-
métricas, espectrofotométricas y con tira reactiva. Todos estos
métodos son muy laboriosos, lo que limita su aplicación clínica.
Las personas sanas excretan una baja concentración de NAG, y los
procedimientos analíticos deben ser lo bastante sensibles para
superar el efecto inhibidor de la urea endógen Otro factor que
debe superarse es la variación de la recogida de orina que se produce
a lo largo del tiempo. Dividir la actividad enzimática entre la con-
centración de creatinina del mismo período de recogida de orina
es una estrategia razonable para superar este problem Por lo
general, la sensibilidad y reproducibilidad del método fluoromé-
trico, cuando se realiza de forma correcta, es excelente, pero los
laboratorios no suelen disponer del equipo necesario.
La técnica colorimétrica supera las limitaciones del método fluo-
rométrico al incorporar un calibrador para una comparación sencilla
entre los laboratorios y para lograr un acceso fácil en la mayoría de los
laboratorios de bioquímica clínica, con modificaciones para usarla con
un análisis espectrofotométric . Existe un método de tira reactiva
para la detección de la NAG en la orin . La tira de NAG incorpora
un derivado bioquímico que libera un color azul-violeta tras su hidró-
lisis, pero requiere hasta 30 minutos desde la adición de los reactivos.
Por desgracia, si la muestra está contaminada con sangre o bilirrubina,
los resultados de esta prueba pueden ser confusos.Además del material
pigmentado en la orina, una muestra concentrada de orina con una
elevada cantidad de urea también hace que la prueba sea imprecisa.
Quizá el descubrimiento más interesante sobre la NAG uri-
naria para la detección de la enfermedad renal es que parece haber
una especificidad isoenzimática para varios tipos de trastorno
La NAG es la hidrolasa lisosómica más activa y suele encontrarse
en los tejidos en dos formas principales: A y B. Estas formas prin-
cipales difieren en su composición de subunidades. De forma tra-
dicional, el principal interés clínico de estas isoenzimas ha sido su
uso en la detección de dos trastornos autosómicos recesivos: la
enfermedad de Tay-Sachs y la enfermedad de Sandhoff. En 1970,
Price y cols. describieron que la forma B aumentaba según un
patrón urinario de NAG tras un traumatismo quirúrgico. Desde
entonces, se ha observado que la cantidad relativa de la forma B se
incrementaba (es decir, disminuye la proporción entre la forma A
y la B) en comparación con la orina de la población sana. Los
métodos automatizados para la separación de las isoenzimas de
NAG permiten comparar el patrón de excreción en diversas situa-
ciones patológicas. La evidencia que sugiere que después de una
cirugía mayor el porcentaje de una isoenzima intermedia (I)
aumenta en la orina es de interés para el anestesiólog También
se observaron incrementos menores de la forma I en el rechazo de
trasplantes renales. En los pacientes trasplantados estables no se
observaron variaciones en el perfil isoenzimático, mientras que el
rechazo reversible se caracterizó por un incremento de la forma I
y una reducción de la cantidad relativa de la forma A presente.
Cuanto un paciente no respondía al tratamiento, las formas I y B
se elevaban, pero la concentración de la forma A disminuí
Los distintos fármacos o trastornos nefrotóxicos parecen pro-
ducir unos perfiles isoenzimáticos urinarios de NAG característicos.
Por ejemplo, las formas B y I se elevan tras la administración de
aminoglucósidos. También se ha descrito que la actividad urinaria
total y sérica de NAG aumenta en pacientes diabéticos. De forma
global, la actividad de NAG en la orina refleja la actividad de la enfer-
medad o la gravedad de la lesión. Por tanto, la monitorización seriada
es útil sobre todo porque el cambio relativo en el tiempo es la forma
más útil de interpretar los resultados. La proporción NAG/creatinina
es un marcador más sensible y específico de disfunción tubular renal.
Es útil expresar la NAG como una proporción de la creatinina urina-
ria para minimizar los efectos de dilución o de concentración. La falta
de métodos sensibles, simples, baratos y eficaces es el factor limitante
para lograr un uso clínico generalizado de la monitorización de la
NAG. Otra enzima urinaria, la clusterina, puede resultar más especí-
fica que la NA para evaluar la nefrotoxicidad causada por amino-
glucósidos a la vez que mantiene la misma sensibilidad.
Otros componentes de la orina pueden detectar procesos cito-
tóxicos y anómalos en regiones específicas de la nefrona. La a-GST
se encuentra sobre todo en los túbulos contorneados proximales y la
π -GST está principalmente en el túbulo contorneado distal. La excre-
ción de Ala-(Leu-Gly)-aminopeptidasa y g-GT de son marcadores
específicos de la lesión del borde en cepillo del túbulo proximal. Hay
que señalar que, aunque la mayor excreción urinaria de enzimas
tubulares puede indicar una lesión de las células tubulares, también
puede reflejar un aumento del recambio de dichas células o alguna
otra alteración metabólica; por tanto, los signos de una enfermedad
irreversible y precoz no siempre pueden distinguirse del ruido de la
variabilidad biológica y el uso de estos marcadores debería aplicarse
con la adecuada cautela. Además, su validación, comparada con
otros criterios de valoración relevantes desde el punto de vista clínico,
como la diálisis o la mortalidad, ha recibido poca atención.
1232 Control de la anestesia III