Miller Anestesia

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modificación del estado de hidratación del paciente invalida las
determinaciones a corto plazo del FG, al igual que la incapacidad de
recoger el volumen de orina con precisión. El error del cálculo del
aclaramiento de creatinina puede variar del 10 al 27%, depen-
diendo de la precisión de la recogida de orin , del peso y la
superficie corporales, así como de las variaciones de un día a otro.
Otro inconveniente significativo es que para los pacientes con IRA,
una prueba que requiere la recogida de orina de 24 horas suele ser
poco práctica.
En el período perioperatorio, el aclaramiento de creatinina
puede estimarse integrando los valores séricos de creatinina con
otras características del paciente Sin embargo, los cambios
dinámicos de la función renal y los rápidos desplazamientos de
líquido típicos del período quirúrgico suelen dificultar una medi-
ción precisa del filtrado glomerular en esta etapa. Hasta que se
disponga de marcadores perioperatorios validados más precisos,
muchos autores creen que los marcadores derivados de la creati-
nina sérica son al menos igual de precisos (y más baratos) que
otras pruebas más invasiva . Se han elaborado diversos
algoritmos para estimar el aclaramiento de creatinina a partir de
un único valor de creatinina sérica en equilibrio estacionario
durante diversos trastornos; estas fórmulas suelen elaborarse
mediante la aplicación de modelos utilizando datos de grandes
poblaciones no quirúrgicas y requieren que se conozcan los fac-
tores que influyen en la producción de creatinina (sexo, edad, peso
corporal). De las numerosas herramientas predictivas existentes,
la ecuación de Cockcroft-Gault ha sido la más validada y dura-
der Esta ecuación calcula el FG estimado (FGe) basándose en
el sexo, edad (años), peso (kg) y creatinina sérica (Cr, mg/dl) del
paciente:
FGe de Cockcroft-Gault (ml/min)
= (140−edad) ×peso (kg)/(Cr ×72)
(×0,85 para las mujeres)
Más recientemente, se ha propuesto un método de estimación
obtenido a partir del estudio Modification of Diet in Renal Disease
(MDRD) que añade el dato de la procedencia étnica (personas
afroamericanas o no afroamericanas) a los componentes estándar
de la ecuación de Cockcroft-Gault y que puede mejorar su
precisió
Se dispone de una fórmula del MDRD que puede estimar el
FG medido en ml/min/1,73 m2 :
FG = 186× (creatinina sérica [mg/dl])−1,154× (edad)−0,203
(×0,742 para las mujeres)
(×1,21 para afroamericanos)
Sin embargo, incluso la ecuación más detallada del MDRD para el
FGe en condiciones ideales muestra una escasa correlación con el
FG determinado usando las herramientas consideradas como
«patrón oro», con un error del 30% o mayor en el 10% de los
pacientes y una desviación superior al 50% en el 2
Cuando Shin y cols revisaron de forma retrospectiva las
historias de 26 pacientes que habían sufrido NTA, concluyeron que
era probable establecer el diagnóstico en pacientes que tenían un
aclaramiento de creatinina menor de 25ml/min y un aclaramiento
de agua libre mayor de 15ml/h. En un estudio de seguimiento de
40 pacientes víctimas de traumatismos sometidos a cirugía, estos
investigadore concluyeron que un aclaramiento de creatinina
menor de 25ml/min por sí solo permitía la detección precoz de la
disfunción renal en los pacientes que podían desarrollar insuficien-
cia renal y que el aclaramiento de agua libre no era tan sensible.
Las denominadas fuerzas de Starling son esenciales para
comprender los factores que afectan a la filtración glomerular.
Dicha filtración está determinada por la siguiente ecuación:
FG = Kf × (Pcg−Pcb−Pop)
donde FG es el filtrado glomerular, o la velocidad a la que
se filtra el líquido a través de los capilares glomerulares hacia la
cápsula de Bowman, Kf es el coeficiente de filtración glomerular o
el factor que tiene en cuenta la permeabilidad y la superficie de la
membrana basal glomerular, Pcg es la presión capilar glomerular,
Pcb es la presión en la cápsula de Bowman, y Pop es la presión
oncótica plasmática.
Los cambios agudos del FG y, por consiguiente, de la forma-
ción de orina, suelen deberse a variaciones de la presión capilar
glomerular. Por ejemplo, los fenómenos que reducen el flujo plas-
mático disminuyen la presión hidrostática de los capilares glo-
merulares y favorecen una reducción de la ultrafiltración, mientras
que los que aumentan el flujo plasmático tienen el efecto contrario.
En teoría, la variación de las concentraciones de proteínas plasmá-
ticas puede influir en la formación de orina y el FG. A medida que
la concentración plasmática de proteínas disminuye, la presión
oncótica y la fuerza oncótica que se opone a la ultrafiltración
también se reducen. Por el contrario, un incremento de la presión
oncótica reduce el FG. Lo más probable es que este efecto se con-
trarreste por la fuerza oncótica de las proteínas plasmáticas (p. ej.,
albúmina), que permite mantener un volumen intravascular ade-
cuado. Sin embargo, en una seri los pacientes reanimados con
albúmina tras una transfusión masiva tenían más disfunción renal
que los reanimados con suero salino.
Las opciones de fluidoterapia intravenosa se asociaron con
un mayor riesgo renal en algunos estudios de LRA. Cuando se
evaluó el impacto de la reposición de líquidos intravenosos basada
en suero salino fisiológico y se comparó con la solución de Ringer
lactato (es decir, albúmina al 5% en suero salino fisiológico, hetal-
midón en suero salino fisiológico o solución de Ringer lactato), los
índices de función renal (aclaramiento de creatinina, creatinina
sérica y diuresis) fueron todos inferiores en los grupos donde el
excipiente estaba basado en suero salino fisiológic Los pacien-
tes que recibieron solución de Ringer lactato eran más propensos
a presentar un estado de hipercoagulabilida Sin embargo, los
datos pronósticos no permitieron distinguir entre la albúmina y el
suero salino normal como una opción de reposición de líquidos.
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Sección III
Control de la anestesia
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Figura 35-12Correlación entre el aclaramiento de creatinina en 2 horas
(CC02) y el aclaramiento de creatinina en 22 horas (CC22). (Adaptada de
Sladen RN, Endo E, Harrison T: Two-hour versus 22-hour creatinine clearance
in critically ill patients. Anesthesiology 67:1013-1016, 1987.)