Miller Anestesia

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cardíaca congestiva, cirrosis). Se suele aceptar que una concentra-
ción urinaria de sodio menor de 20 mEq sugiere una azoemia
prerrenal y que una cifra mayor de 40 mEq indica una NTA.
La sensibilidad y especificidad descritas de las concentracio-
nes urinarias de sodio para el diagnóstico de la NTA y la azoemia
prerrenal sugieren que dichas concentraciones pueden utilizarse
para el diagnóstico en alrededor del 50% de los pacientes con
NT Si se considera la compleja fisiología de la
homeostasis del sodio, no resulta sorprendente que las concentra-
ciones de sodio urinario sean indicadores poco fiables de azoemia
prerrenal o de NTA. La prueba es inespecífica porque existe un
solapamiento significativo entre las categorías diagnósticas y
porque la medición del sodio urinario tiende a correlacionarse más
con el volumen y el tipo de reanimación con líquidos que con la
función rena
Fracción de excreción de sodio
La incapacidad renal de realizar una recaptación de sodio con
avidez en una situación de deshidratación se manifiesta por un
aumento del sodio urinario y es el principio en el que se basa la
utilidad de la FeNa como herramienta diagnóstica. Un valor de
excreción de sodio menor del 1% en comparación con una cifra
mayor del 1% suele permitir la diferenciación entre la azoemia
prerrenal y la NTA, sobre todo en presencia de oliguri La FeNa
fue descrita por primera vez por Espine representa la fracción
de sodio excretado respecto al filtrado por los riñones. Handa y
Morri habían descrito con anterioridad la «proporción de insu-
ficiencia renal», que es un parámetro derivado de la fracción excre-
tada del sodio filtrado. La única diferencia entre ambos valores es
que al determinar la proporción de insuficiencia renal, se asume
que la concentración plasmática de sodio es constante. La FeNa se
calcula del siguiente modo:
FeNa = ​ Na excretado ______________
Na filtrado × 100
​= ​
UNaPCr ____________
(UCr PNa × 100)
​
donde PCr es la concentración plasmática de creatinina, PNa es la
concentración plasmática de sodio, UCr es la concentración urina-
ria de creatinina y UNa es la concentración urinaria de sodio.
Al principio, los investigadores refirieron que la FeNa permitía
diferenciar con claridad entre la azoemia prerrenal y la NT
Sin embargo,las publicaciones posteriores de casos aislados dudaron
de la sensibilidad y especificidad de la FeNa como parámetro útil
para discriminar entre estos trastorno Brow sugirió
que la FeNa era diagnóstica de NTA, pero su valor era escaso o nulo
para la predicción precoz de la insuficiencia renal. Brosius y La
demostraron que las determinaciones precoces de la FeNa tenían una
mayor probabilidad de ser equívocas que las mediciones posterio-
res, lo que indicaba que este parámetro tal vez no fuese útil en el
diagnóstico precoz de la NTA. Shin y cols concluyeron que
conocer el valor de la Fe Na sólo era útil cuando ya había oliguria.
Sin embargo, debido a que este indicador suele observarse más
adelante en el transcurso de la enfermedad renal que los cambios
del aclaramiento de creatinina o de agua libre, la FeNa no es una
herramienta muy útil para predecir la insuficiencia renal inminente
y pocas veces se utiliza con este fi
Aclaramiento de agua libre
El agua que no contiene solutos se considera «agua libre». Por
tanto, en comparación con el plasma isoosmótico normal, se puede
considerar que la orina hiperosmótica representa el aclaramiento
de una cantidad negativa de agua libre (es decir, retención ávida de
agua). El aclaramiento normal de agua libre (CH2O) en el contexto
de deshidratación puede ser de hasta –25 a –20ml/h, mientras que
el aclaramiento de agua libre de –15 a +15ml/h refleja una insufi-
ciencia renal incipiente. El aclaramiento de agua libre es una
medida de la capacidad renal de diluir o concentrar la orina según
sea necesario para mantener la homeostasis y se determina utili-
zando la siguiente ecuación:
CH2O = VO − (UOsm ×VO/POsm)
donde VO es el volumen de orina, UOsm es la osmolalidad urinaria
y POsm es la osmolalidad plasmática.
Jones y Wei evaluaron la sensibilidad del aclaramiento del
agua libre y concluyeron que las mediciones seriadas predecían
cuáles eran los pacientes que presentarían una disfunción renal pro-
gresiv . Sin embargo, Rosenberg y cols no observaron correla-
ción alguna entre la función renal y el aclaramiento de agua libre en
un estudio prospectivo realizado con 69 pacientes que habían sufrido
traumatismos o sepsis. Después de estudiar a 38 pacientes de UCI,
Baek y cols concluyeron que la IRA se diagnosticaba 1-3 días antes
con el aclaramiento de agua libre que con otros criterios diagnósticos
clínicos y de laboratorio (no se midió el aclaramiento de creatinina).
Estos investigadores recomendaban unas mediciones secuenciales
del aclaramiento de agua libre como indicador precoz de IRA.
En un estudio retrospectivo realizado en 675 víctimas de trau-
matismos, Shin y cols observaron que el aclaramiento de agua libre
por sí solo no era suficiente para la detección precoz de la disfunción
renal. Sin embargo, estos autores observaron que un aclaramiento
de agua libre superior a 20ml/h combinado con un aclaramiento de
creatinina menor de 25ml/h identificaba a un grupo de alto riesgo.
No obstante, en un estudio prospectivo de pacientes postoperado ,
estos mismos autores concluyeron que el aclaramiento de agua libre
no era tan sensible como el aclaramiento de creatinina para predecir
la IRA en pacientes víctimas de traumatismos. Las mismas sustancias
y trastornos que disminuyen la utilidad de la osmolalidad urinaria
para indicar la insuficiencia renal pueden reducir de forma similar la
utilidad del aclaramiento de agua libre (v. .
Aclaramiento de creatinina
Se supone que las sustancias utilizadas para evaluar el FG mediante
su aclaramiento de la circulación tienen ciertas propiedades
«ideales», como un aporte estable a la circulación, una filtración
glomerular libre y una reabsorción y excreción nulas en los túbulos.
Como ya se ha indicado, la creatinina no cumple todos estos cri-
terios, debido a que tiene una mínima secreción en el túbulo proxi-
mal; sin embargo, debido a que las metodologías que son el «patrón
oro», como el aclaramiento de inulina, de 51Cr-EDTA o de 99mTc-
DTPA, son caras y laboriosas, el aclaramiento de creatinina sigue
siendo la prueba directa más usada de la función de filtración renal.
El aclaramiento de creatinina es el volumen plasmático que los
riñones pueden aclarar por completo de creatinina por minuto y
se mide calculando la cantidad de creatinina que llega a la orina
en un período de tiempo (volumen de orina y concentración uri-
naria de creatinina) y comparándola con la concentración sanguí-
nea de creatinina. Las determinaciones del aclaramiento de
creatinina son útiles sobre todo para cuantificar la reserva renal.
Unamedición precisa del aclaramiento de creatinina requiere
una recogida de muestras urinarias de forma adecuada en el tiempo
utilizando la siguiente fórmula:
FG = UV/P
donde U es la concentración urinaria de creatinina (mg/dl), V es
el volumen de orina (ml/min) y P es la concentración plasmática
(mg/dl). La principal limitación de la determinación del aclara-
miento de creatinina es la necesidad de recoger la orina de forma
precisa. Aunque se ha descrito una correlación razonable entre el
aclaramiento de creatinina en orina de 2 horas y de 24 horas
(R=0,85) para los pacientes de UCI sigue siendo
cierto que cuanto mayor sea el período de recogida de orina mayor
será la precisión del cálculo del aclaramiento de creatinina. La
1226 Control de la anestesia III