Miller Anestesia

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30% del FSR con una disminución de la presión de perfusión media
de 80 a 60mmH . Los cambios que se sabe que suceden al inicio de
la CEC consisten en una mayor reducción de la perfusión renal que
de la sistémica, la pérdida de la autorregulación del FSR y respuestas
de hormonas de estrés e inflamatorias con un efecto perjudicial
conocido para el riñó . Estos efectos pueden explicar por qué
la duración de la CEC es un factor predictivo independiente de
insuficiencia renal poscirugía cardíac . Como dato destacado,
durante la CEC experimental, la Po2 medular disminuye de unos
valores por lo general bajos a otros indetectable .
Pruebas de laboratorio séricas
y urinarias como marcadores
de función renal
Un parámetro ideal para monitorizar la filtración glomerular des-
tinado a identificar la LRA perioperatoria debería ser preciso,
poderse aplicar en el lugar de asistencia al paciente, ser sencillo,
breve, barato y, además, debería haberse confirmado sus relaciones
con los criterios de valoración relacionados con la LRA (p. ej.,
mortalidad). Aunque no existe una prueba de este tipo, las tenden-
cias de las determinaciones repetidas de la creatinina sérica
(cambios relativos o absolutos), de forma aislada o integrada en las
estimaciones del FG, son en la actualidad la herramienta clínica
más utilizada con este fin
Aunque las pruebas tradicionales son útiles para identificar la
insuficiencia renal, una limitación inherente de casi todas las herra-
mientas disponibles en este momento es la demora obligada entre el
inicio de la LRA y el diagnóstico de LRA. Una diferencia llamativa
entre el tratamiento de la LRA y del infarto de miocardio agudo
(IMA) es la falta de biomarcadores precoces de LRA para guiar la
identificación e intervención tempranas cuando existe una amenaza
tisular (p. ej., en el IMA, troponina, creatincinasa-MB). Por tanto, una
de las prioridades fundamentales de la mayor iniciativa de colabora-
ción actual (la red LRA, o AKIN por su acrónimo inglés consiste
en estudiar la existencia y utilidad de los biomarcadores precoces de
LRA. Por consiguiente, la descripción que sigue a continuación se
dividirá en las herramientas diagnósticas tradicionales, que sólo per-
miten una identificación diferida de la LRA, y el campo de los bio-
marcadores precoces de LRA, que actualmente está en expansión.
Biomarcadores tradicionales (diferidos)
de lesión renal aguda
Los biomarcadores de insuficiencia renal y NTA, que se revisan a
continuación, son el volumen urinario, la densidad específica de la
orina, la osmolalidad urinaria, la concentración sérica de creati-
nina, la concentración de nitrógeno ureico sanguíneo, la propor-
ción orina/plasma de creatinina, la proporción orina/plasma de
urea, la concentración urinaria de sodio, la fracción de excreción
de sodio (FeNa), el aclaramiento de agua libre, el aclaramiento de
creatinina, el aclaramiento de inulina y el FSR .
Volumen de orina
Aunque se recoja de forma estricta, la diuresis intraoperatoria sigue
siendo un marcador perioperatorio controvertido de función renal.
Aunque la presencia de orina (con independencia de la cantidad)
confirma el flujo sanguíneo al riñón, el flujo de orina es un pará-
metro indirecto de la función renal y hay muchos factores no renales
que influyen de forma directa e intensa en la producción de orina.
Muchos estudios han demostrado la ausencia de correlación entre
el volumen de orina y los signos histológicos de NTA, FG, aclara-
miento de creatinina, o los cambios de las concentraciones pre y
postoperatorias de BUN y creatinina en pacientes quemado , con
traumatismo o en estado de shock, o bien en los sometidos a
cirugía cardiovascula . Alpert y cols. observaron a pacientes
oligúricos sometidos a cirugía aórtica (diuresis< 0,125ml/kg/h) a
quienes se administró una solución de cristaloide, manitol i.v., furo-
semida o ninguna intervenció y no encontraron correlación
alguna entre la diuresis horaria intraoperatoria media o mínima
y la aparición posterior de LRA (v. .
A diferencia del contexto intraoperatorio, una oliguria pro-
longada significativa pre o postoperatoria (<0,5ml/kg/h durante
>6h) es más predictiva e incluso diagnóstica de LRA; por ejemplo,
la oliguria se ha incorporado a los criterios AKIN y RIFL . El
riñón concentra el ultrafiltrado, de modo que a una concentración
máxima, se requiere un mínimo de 400-500ml de orina para
aclarar los desechos nitrogenados diarios obligatorio Entre los
Monitorización de la función renal 1223 35
Sección III
Control de la anestesia
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Tabla 35-1Biomarcadores de función rena
Creatinina sérica
Herramientas de análisis
Cambio fraccionado basal-nadir postoperatorio
Máximo intrahospitalario postoperatorio
Máximo cambio basal-pico
Definiciones de IRA
Definición de STS
Criterios AKI
Criterios RIFL
Nefropatía por contraste modificada
Aclaramiento de creatinina
Estimaciones
Ecuación de Cockroft-Gaul
Ecuación MDR
Mediciones directas
Recogida de orina de 24 horas
Recogida de orina de 2 horas
Herramientas de análisis
Nadir postoperatorio
Diferencia basal-nadir postoperatorio
Cambio fraccionado basal-nadir postoperatorio
Filtrado glomerular
Aclaramiento de inulina
Aclaramiento de iohexol
Herramientas de análisis
Nadir postoperatorio
Basal-nadir postoperatorio
Cambio fraccionado basal-nadir postoperatorio
Volumen de orina
Herramientas de análisis
Criterios AKI
Criterios RIFL
Nitrógeno ureico sanguíneo
Densidad específica de la orina
Osmolalidad urinaria
Proporción de creatinina orina/plasma
Proporción de urea orina/plasma
Sodio urinario
Excreción fraccionada de sodio
Aclaramiento de agua libre
Flujo sanguíneo renal
*Los biomarcadores tradicionales de función renal se centran sobre todo en las
medidas o estimaciones de la función para comparar con los valores normales
previstos. Respecto al diagnóstico de la azoemia prerrenal y la lesión renal aguda,
estas herramientas suelen proporcionar información para confirmar un diagnóstico
hasta 48 horas tras el episodio.
AKIN, Red LRA; MDRD, estudio sobre Modificación de la dieta en la insuficiencia
renal; STS, Society of Thoracic Surgeons.