Miller Anestesia

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factores que influyen en la excreción tubular de solutos y agua se
encuentran las concentraciones local y sistémica de renina, aldos-
terona y ADH. En el quirófano, los pacientes suelen presentar una
inestabilidad hemodinámica; la reducción de la volemia o del gasto
cardíaco, la fluctuación de las concentraciones hormonales (p. ej.,
aldosterona, renina, ADH) y de los reflejos del sistema nervioso así
como el aumento de las concentraciones de catecolaminas,sumados
a los efectos de la anestesia general, pueden alterar el FG. Los datos
no respaldan que la oliguria sea un signo intraoperatorio fiable de
disfunción renal inminent . Como dato notable, la falta
de correlación de la oliguria perioperatoria inmediata con la LRA
requiere añadir más elementos a los criterios de consenso recientes
establecidos sobre todo por nefrólogos y médicos de cuidados
intensivos como uno de los criterios para diagnosticar la LRA, por
ejemplo, los criterios RIFLE y AKI .
Densidad específica de la orina
La densidad específica de la orina es la masa de 1ml de orina
comparada con 1ml de agua destilada. Los valores normales
oscilan entre 1,001 y 1,035. En situaciones de hipoperfusión o de
azoemia prerrenal, la densidad específica de la orina es elevada
(p. ej., 1,030), lo que refleja la capacidad renal para conservar el
sodio y el agua. Cuando se pierde la capacidad de concentración
debido a NTA, la densidad específica de la orina se asemeja a la
osmolaridad plasmática (es decir, 1,010). La densidad específica es
un sustituto de la osmolaridad (rango normal, 50-1.000mOsm/kg).
Por desgracia, cuando hay grandes cantidades de sustancias que
elevan la densidad específica sin modificar de forma significativa
la osmolaridad (p. ej., glucosa, proteínas, contrastes) ),
una densidad específica urinaria elevada puede tranquilizar de
forma errónea sobre la conservación de la capacidad de concentra-
ción rena La capacidad renal de concentrar la orina tras la
privación de agua se altera en los ancianos, lo que también hace
que la densidad específica urinaria sea una prueba poco fiable.
Osmolalidad urinaria
La osmolalidad es una medición del número de partículas con
actividad osmótica que están en solución en la fase del disolvente.
Es una de las principales fuerzas que movilizan el líquido en todo
el organismo, sobre todo en el riñón. En teoría, la osmolalidad
urinaria es mejor desde el punto de vista fisiológico a la densidad
específica de la orina como prueba de la función renal, sin embargo,
las mismas sustancias que hacen de la densidad específica urinaria
una prueba inespecífica también pueden afectar a la fiabilidad de
la osmolalidad urinaria (v. . Un mecanismo defectivo
de concentración urinaria tiende a ser uno de los defectos más
constantes y duraderos de la IRA.
La sensibilidad y especificidad de la osmolalidad urinaria
como prueba para predecir o distinguir la NTA de la azoemia
prerrenal son inadecuadas desde el punto de vista clínico
Con valores mayores de 500 mOsm, el valor predictivo positivo
(VPP) para el diagnóstico de la azoemia prerrenal oscila del 60 al
100%. Con valores menores de 350 mOsm, el VPP para el diag-
nóstico de NTA oscila del 69 al 95%.
Concentración sérica de creatinina
A pesar de todas sus limitaciones, la concentración sérica de crea-
tinina sigue siendo la herramienta diagnóstica más utilizada para
evaluar la función renal. Sin embargo, debido a su relación no
lineal con los cambios de la función renal (v. ), la varia-
bilidad interindividual y la susceptibilidad a los cambios no rela-
cionados con las modificaciones del FG (p. ej., cimetidina,
trimetoprima, acetilcisteína la elevación de la concentración
sérica de creatinina sólo tiene una ligera fiabilidad como signo de
disfunción renal, y el FG puede estar reducido hasta en un 75%
antes de que las elevaciones alcancen niveles anómalo
La creatinina (un anhídrido cíclico de la creatina) es una
molécula pequeña (113 daltons), que se produce de forma continua
durante el catabolismo proteico del músculo esquelético. La masa
muscular, que es menor en las mujeres y se reduce con la edad,
predice de forma directa la producción de creatinina. Curiosamente,
las diferencias del FG relacionadas con la edad y el sexo se corres-
ponden bien con las diferencias de producción de creatinina, de
modo que las concentraciones séricas normales de creatinina sérica
varían poco con la edad o entre los sexos . Las concen-
traciones de creatinina en los líquidos corporales (p. ej., plasma,
suero, orina) también son fáciles y baratas de medir. Estas propieda-
des han hecho que la creatinina sérica sea un marcador fundamental
de los cambios de la filtración renal en equilibrio estacionario.
El desarrollo de una definición de consenso de LRA ha sido
un motivo de interés reciente. Una opinión de consenso de la Acute
Kidney Injury Network recomienda que se use el término LRA para
representar a todo el espectro de IR . La definición de la AKIN,
según la cual una elevación de 1,5 veces o 0,3mg/dl (≥26,4mmol/l)
de la creatinina en un período de 48 horas o más de 6 horas de oli-
guria (<0,5ml/kg/h) es una modificación de su predecesor, corres-
pondiente a los criterios denominados RIFLE del Acute Dialysis
Quality Initiative (ADQI) Grou La definición de IRA de la Society
of Thoracic Surgeons es específica de la cirugía cardíaca y consiste
en un aumento de al menos dos veces de la creatinina hasta un valor
superior a 2mg/dl, la necesidad nueva de diálisis, o ambos factore
Otra definición usada habitualmente de LRA requiere un incremento
de la creatinina superior al 25% o a 0,5mg/dl (44mmol/l .
Aunque la creatinina tiene muchas ventajas como marcador
de los cambios de la función de filtración, sus numerosos inconve-
nientes siguen estimulando la búsqueda de un marcador más ideal
de filtración renal. En situaciones como el período perioperatorio,
donde el equilibrio estacionario es difícil de determinar, la creati-
nina sérica puede no reflejar con precisión la magnitud de la pérdida
de nefronas, y los cambios relativos de la creatinina sérica pueden
ser más relevantes que si un valor está dentro o fuera del rango de
referencia. Debido a que la producción de creatinina es proporcio-
nal a la masa muscular, muchos pacientes ancianos con enferme-
dades crónicas y malnutridos tienen unos valores de creatinina
sérica en el rango de referencia, a pesar de presentar una capacidad
renal de concentración y un FG menores. Por el contrario, muchos
pacientes en estado crítico que tienen un riesgo de desarrollar IRA
pueden presentar una tasa metabólica elevada, lo que significa una
mayor producción de desechos nitrogenados que requiere un FSR
y una diuresis superiores a la media para mantener la concentración
sérica normal de creatinina. Como la creatinina se excreta por fil-
tración glomerular y secreción tubular, a medida que el FG dismi-
1224 Control de la anestesia III
Tabla 35-2Sustancias y trastornos que afectan a la densidad específica
de la orina y a la osmolalidad urinaria
Proteínas
Glucosa
Manitol
Dextrano
Diuréticos
Edad avanzada
Extremos de edad
Contraste radiológico
Antibióticos (p. ej., carbenicilina)
Calibración del hidrómetro
Detergentes
Temperatura
Desequilibrios hormonales