Miller Anestesia

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nuye, la secreción tubular se convierte en una fracción cada vez más
relevante de la excreción de creatinina, de modo que el aclara-
miento de creatinina sobreestima el FG en un 50-100% si el FG real
es menor de 15ml/mi . El aumento postoperatorio de las
determinaciones seriadas de creatinina sérica no identifica de forma
definitiva la LRA, en ocasiones durante varios días después de la
cirugía cardíaca o no cardíac Sin embargo, la concentración
sérica de creatinina sigue siendo una herramienta clínica útil, barata
y, por el momento, sin rival, sobre todo para reflejar las tendencias
de variación de la función de filtración renal y predecir el pronós-
tico, incluso durante el período perioperatori
Nitrógeno ureico sanguíneo
El BUN sigue utilizándose de forma generalizada para evaluar la
función renal, pero posee pocas de las características de una sus-
tancia «ideal». El BUN es un producto del metabolismo proteico y
su concentración aumenta por una ingesta elevada de proteínas,
por la presencia de sangre en el aparato digestivo y por un
catabolismo acelerado (p. ej., en los pacientes traumatizados o
sépticos). El rango normal es de 8-20mg/dl. Debido a que la urea
se sintetiza en el hígado, la insuficiencia hepática reduce la produc-
ción de urea y, por tanto, la concentración de BUN. La concentra-
ción de BUN no cumple uno de los criterios clave como estimación
fiable del FG. Aunque la urea se filtra libremente en el glomérulo,
se reabsorbe en una cantidad elevada y variable. La reabsorción de
urea es mayor (alrededor del 60% de la carga filtrada) cuando el
flujo urinario es bajo, pero sólo se reabsorbe alrededor del 40%
cuando el flujo es alto. Además, la hemodilución perioperatoria
(p. ej., CEC) puede afectar a la concentración circulante de BUN.
Se ha pensado que al combinar las concentraciones de BUN
y de creatinina sérica se lograría una información más fiable que
si se usaba cualquiera de ellas por separado. Si la proporción BUN/
creatinina sérica es mayor de 20:1, por ejemplo, hay que sospechar
una deshidratación.
Proporción orina/plasma de creatinina
Bull y cols introdujeron en 1950 por primera vez la proporción
orina/plasma de creatinina como método para evaluar a los pacien-
tes con NTA. Se determinó de forma retrospectiva que los
pacientes cuyas concentraciones orina/plasma de creatinina
ascendían por encima de 10 después de haber sido menores de 10
ya no tenían un riesgo grave de «pérdida descontrolada de mine-
rales y agua». Este índice se introdujo sobre todo como ayuda
pronóstica y no como prueba diagnóstica.
Por desgracia, la sensibilidad y especificidad de la propor-
ción orina/plasma de creatinina carecen de fiabilidad clínica para
el diagnóstico de la NTA y la azoemia prerrena Miller y cols
concluyeron que este índice no era útil, salvo en situaciones extre-
mas, debido a un solapamiento considerable entre los grupos.
Espinel y Gregory estudiaron de forma prospectiva a 87 pacien-
tes (61 con NTA o azoemia prerrenal) y concluyeron que la pro-
porción orina/plasma de creatinina podría ser un indicador útil de
NTA si su valor fuese menor de 10 y un indicador de azoemia
prerrenal si fuese menor de 40. Sin embargo, en un 33% de los
pacientes se observó un solapamiento significativo.
Proporción orina/plasma de urea
En 1959, Perlmutter y cols propusieron que la proporción entre
las concentraciones urinaria y sérica de nitrógeno ureico podrían
diferenciar la azoemia prerrenal de la NTA. Estos investigadores
pensaban que una proporción mayor de 14 se asociaba con una
oliguria transitoria y que un valor menor de 10 se asociaba con la
NTA. En 1965, Eliahou y Bat describieron que la proporción
orina/sangre de urea podría no ser útil para el diagnóstico en todos
los casos. Después, Chisholm y cols. confirmaron que esta pro-
porción solía ser equívoca en el diagnóstico de la uremia.
La producción de urea no es constante y se afecta por muchas
variables no renale como los incrementos o reducciones súbitas
de la ingesta proteica, los estados de mayor catabolismo proteico
(p. ej., traumatismos, infecciones, hipertermia o corticoterapia),
hemorragia digestiva e insuficiencia hepática. Debido a que las
concentraciones de urea pueden variar en gran medida con inde-
pendencia de la función renal, no resulta sorprendente que conocer
la proporción orina/plasma de urea no permita diferenciar entre la
azoemia prerrenal y la NTA.
Concentración urinaria de sodio
Cuando se reduce la perfusión, un riñón normofuncionante con-
serva sodio y agua. Hay numerosos factores que afectan a este
fenómeno, como la heterogeneidad de nefronas, la secreción de
aldosterona y ADH, el tratamiento con diuréticos, el contenido
de sal de las soluciones de infusión intravenosa, el tono neural
simpático y los estados de avidez por el sodio (p. ej., insuficiencia
Monitorización de la función renal 1225 35
Sección III
Control de la anestesia
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Figura 35-11Existen varias reglas generales para estimar el filtrado glomerular
(FG) normal según la edad y el sexo (A). El aclaramiento de creatinina se
aproxima al FG, pero lo sobreestima, debido a la secreción de creatinina en el
túbulo renal proximal. En concreto, debido a la similitud de la velocidad de
disminución del FG y de la liberación de creatinina relacionada con la edad
(B), y en función del sexo, las concentraciones séricas de creatinina permanecen
sorprendentemente similares durante toda la vida(C). Hay que destacar que,
hacia la quinta década, algunas personas, y hacia la novena década la mayoría
de ellas, con unos valores de creatinina sérica en el rango normal tienen unos
valores de FG que reflejan una insuficiencia renal crónica (<60ml/min). ERC,
enfermedad renal crónica. (Modificada con autorización de Davies DF, Shock
NW: Age changes in glomerular filtration rate, effective renal plasma flow, and
tubular excretory capacity in adult males. J Clin Invest 29:496-507, 1950.)