Miller Anestesia

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estimación «en línea» de la Po2 medular en un modelo porcino de
CEC, esta tecnología no se ha evaluado en el ser human . Las mues-
tras de orina expuestas a la atmósfera durante la recogida con sondas
vesicales proporcionan unos valores de Po2 urinaria artificialmente
elevados, porque se contaminan con facilidad con el oxígeno del aire
ambiente. Otro problema con la medición de la presión o saturación
urinarias de oxígeno es que la presión de oxígeno de la pared vesical
difiere de forma considerable de las mediciones urinarias.
El aclaramiento externo de criptón-85 y xenón-133 son téc-
nicas que permiten estimar el FSR por gramo de tejido a partir del
aclaramiento del ga La técnica de eliminación del gas requiere
el cateterismo selectivo de la arteria renal y suele realizarse junto
con una arteriografía. Como alternativa, se puede puncionar la
arteria renal de forma intraoperatoria para realizar la inyección.
Tras ésta, el gas difunde con rapidez en el tejido renal, equilibrando
en teoría su concentración entre el tejido y la sangre. A continua-
ción se evalúa la curva de eliminación renal mediante recuento
externo. La fiabilidad de los métodos de eliminación en algunas
circunstancias se ha puesto en dud
La evaluación cualitativa y semicuantitativa de la perfusión
renal se puede obtener con un registro mediante gammacámara del
tránsito de un marcador radiofarmacéutico a través del riñón. La
evaluación cualitativa de la perfusión renal consta de la evaluación
visual de las imágenes seriadas y la evaluación comparativa del
primer tránsito del marcador desde la aorta (o arteria ilíaca-renal) al
riñón. Entre las limitaciones asociadas con el renograma, hay que
citar el movimiento del radiofármaco (inyectado por vía i.v. en bolo)
antes de llegar al riñón, lo que requiere que el modelo farmacociné-
tico contenga todos los compartimentos de intercambio posibles
entre el riñón y el plasma para lograr un análisis preciso de la curva
de radiactividad tisular. La presencia de flujos urinarios bajos, cavi-
dades pielocaliciales dilatadas o una función renal muy disminuida
también puede dificultar la interpretación de la prueba.Por lo general,
la información que puede obtenerse del renograma es el aclaramiento
renal (como fracción del radioisótopo en el volumen sanguíneo) y el
flujo sanguíneo de ambos riñones relacionados entre s . Debido a
que los resultados obtenidos son comparativos, las lesiones sólo se
observan cuando tienen una distribución asimétrica.
La ecocardiografía intraoperatoria transesofágica bidimen-
sional y las imágenes de la onda Doppler de la arteria renal, sobre
todo del riñón izquierdo, pueden utilizarse para evaluar los cambios
de pulsatilidad y los índices resistivos, así como para describir
cualitativamente los cambios del FSR a lo largo del tiemp Por
lo general, se escoge una arteria interlobulillar para la evaluación.
El recorrido anatómico y las relaciones del vaso permiten una
identificación fácil en las imágenes seriadas posteriores en el
mismo paciente; el vaso es lo bastante grande para asumir un flujo
laminar en toda su longitud y el ángulo del haz de ultrasonidos
suele poder minimizarse para asumir un máximo desplazamiento
de la frecuencia Doppler. La resistencia vascular renal puede eva-
luarse a partir del índice de pulsatilida Cuanto menor sea este
índice, menor resistencia habrá al flujo. El valor se obtiene divi-
diendo la diferencia entre la máxima altura sistólica y la mínima
altura diastólica de la onda entre su altura media. El cambio de la
velocidad del flujo puede evaluarse a partir del cambio en el des-
plazamiento medio de la frecuencia. Este desplazamiento de la
frecuencia es proporcional a la velocidad media del flujo sanguíneo
en el vaso multiplicada por el coseno del ángulo entre el haz de
ultrasonidos y la dirección del flujo. Se asume que el valor del
ángulo es próximo a cero. Con este método, sólo se puede evaluar
la velocidad del flujo en las grandes arterias interlobulillares y la
resistencia. La técnica de ecografía Doppler dúplex puede ser un
método excepcional para demostrar los efectos de los fármacos
sobre la vasculatura renal y para predecir el inicio de una insufi-
ciencia renal inminente o el rechazo de un riñón trasplantado. De
forma global, esta técnica debería permitir la medición de los
cambios relativos en la velocidad del flujo de los grandes vasos,
pero no del FSR absoluto.
La ecografía con contraste se ha usado para representar
mediante imágenes el FS Las microburbujas producidas por
la cavitación ultrasónica (es decir, sonicación) son menores que los
eritrocitos y, al pasar junto a ellos a través del lecho vascular micro-
capilar, reflejan un haz ecográfico que permite la representación
ecográfica directa del volumen tisular y el flujo. Se ha demostrado
que las microburbujas sonicadas presentan velocidades intracavi-
tarias comparables a las de los eritrocitos, como se observa con
técnicas de ecografía Doppler. Se han observado unas correlacio-
nes modestas entre el FSR evaluado mediante ecografía con con-
traste y la evaluación directa del fluj
Aunque no se ha evaluado en pacientes quirúrgicos, una
estrategia novedosa para identificar la LRA es la resonancia mag-
nética funcional gammagráfica, que caracteriza las anomalías de la
fisiología renal, como el filtrado glomerular, la concentración
tubular, el tránsito, el volumen sanguíneo, la perfusión, la inflama-
ción e incluso la hipoxi
Nuevos biomarcadores (precoces)
de lesión renal aguda
Los decepcionantes progresos logrados en el tratamiento de la LRA
han llevado a realizar una reevaluación estratégica de la investiga-
ción en este campo y han estimulado un renacimiento del interés
en los antiguos indicadores precoces y una búsqueda de nuevos
«biomarcadores precoces . Aunque los biomarcadores preco-
ces son por el momento algunas de las herramientas menos vali-
dadas en el tratamiento clínico de la LRA, se está realizando un
gran esfuerzo de investigació Un tema común es el objetivo
de proporcionar información para facilitar las estrategias de inter-
vención temprana dirigidas a mejorar el tratamiento de la LRA.
Aunque algunas de las nuevas herramientas son intentos de encon-
trar una sustancia sustituta «ideal» similar a la creatinina para
emplearla en las estimaciones de la filtración renal (p. ej., cistatina
C), la mayoría de los marcadores aprovechan una de las tres con-
secuencias precoces de la LRA: lesión de las células tubulares,
disfunción de las células tubulares y la respuesta renal adaptativa
al estrés. Es de esperar que la información de los biomarcadores
precoces permita una identificación oportuna del riesgo de LRA,
su vigilancia (es decir, identificación de estados «pre-LRA» como
la azoemia prerrenal), diagnóstico y pronóstico. Las estrategias
para mejorar la utilidad de los biomarcadores precoces han con-
sistido en la combinación de pruebas para crear baterías dirigidas
a aspectos específicos de la LRA. Las baterías de pruebas podrían
dirigirse a aspectos como la cronología del inicio, el grado del
problema e incluso el tipo de LRA (p. ej., isquémica frente a infla-
matoria). Por ejemplo, en los niños que desarrollan LRA después
de la cirugía cardíaca, un biomarcador precoz (lipocalina asociada
a la gelatinasa de neutrófilos) aumenta 25 veces en las 2 horas
posteriores a la cirugía, lo que facilita el diagnóstico de LRA 2 días
antes que con la concentración sérica de creatinin mientras que
otro biomarcador (IL-18) urinaria aumenta 4-6 horas tras la inter-
vención y persiste durante más de 48 horas En la
LRA séptica, la elevación de la concentración de IL-18 urinaria y
de otros dos marcadores (factor activador plaquetario e isoforma-3
del intercambiador sodio-hidrógeno urinario) precede a la insufi-
ciencia renal franca hasta en 48 hora La concentración urinaria
de IL-18 en este estudio también diferenció la LRA séptica de la
forma no séptica. A continuación se presenta una serie de los
biomarcadores más prometedores, con tipos que reflejan una alte-
1230 Control de la anestesia III