128 / 2894
128
Fisiología y anestesia
I
cociente V
DS
/V
C
es 0,3 (v. en la
fig. 5-1las diferentes formas de
espacio muerto
) 2. La porción restante de la ventilación llega a los
alveolos y los bronquiolos respiratorios (con algunos alveolos que
se abren en la pared de la vía aérea). Por ello, la «ventilación alveo-
lar» es de aproximadamente 5 l/min.En consecuencia,el cociente de
ventilación alveolar-perfusión total es 1.
Hay varias causas para el aumento de la ventilación minuto,
como el ejercicio físico, la reducción de la concentración inspirada
de oxígeno (o, más bien, de la presión parcial de O
2
), el aumento
de la ventilación del espacio muerto y la acidosis metabólica.
Aumento de la ventilación del espacio muerto
Si el espacio muerto está aumentado, la ventilación debe aumentar
para compensar las «pérdidas» y para mantener la Paco
2
a un nivel
normal. El espacio muerto está aumentado cuando la ventilación se
realiza a través de una boquilla y una válvula o a través de una
máscara facial. Este «espacio muerto del dispositivo» varía entre
25 y varios cientos de ml, en comparación con 100-150ml por las vías
aéreas naturales («espacio muerto anatómico»
) 3 .Las bronquiectasias
aumentan el espacio muerto anatómico, aunque suman poco a la
cifra total. Un aumento mucho mayor puede estar producido por
la ventilación de alveolos que no están perfundidos, como cuando
una embolia pulmonar interrumpe el flujo sanguíneo hacia una
unidad pulmonar («espacio muerto alveolar»)
( fig. 5-1 ). Un caso
peor es la obstrucción de la arteria pulmonar principal derecha o
izquierda, lo que deja el pulmón esencialmente sin perfusión. En este
caso, la fracción del espacio muerto aumenta al doble desde el valor
normal de 0,3 hasta 0,6 aproximadament
e 4 .Los pacientes que tienen
embolias recurrentes, o embolia pulmonar, tienen con frecuencia
cocientes V
DS
/V
C
elevados que pueden superar 0,7-0,8, lo que signi-
fica que para mantener una ventilación alveolar normal de 5 l/min
la ventilación minuto debe aumentar desde 7-8 hasta 20l/min. Los
pacientes con embolia recurrente también refieren con frecuencia
disnea, incluso sin hipoxemia grave. La causa puede ser el aumento de
las necesidades ventilatorias. Otros pacientes que tienen aumento del
espacio muerto son los que tienen neumopatías obstructivas, como
asma, bronquitis crónica y enfisema. Su principal dificultad es que
algunas regiones estánmal ventiladas por obstrucción de la vía aérea,
por lo que estas regiones están ventiladas de forma insuficiente en
relación con su perfusión, lo que habitualmente se denomina des-
equilibrio de la ventilación-perfusión (desequilibrio de «V˙
A
/Q˙ » que
semanifiesta por cocientesV˙
A
/Q˙ bajos
) 5.Esto hace que el aire inspirado
vaya a otras regiones, que pueden estar ventiladas en exceso en rela-
ción con su perfusión. Este desequilibrio de V˙
A
/Q˙ opuesto (con
cocientes V˙
A
/Q˙ elevados) tiene el mismo efecto sobre el intercambio
gaseoso que un aumento del espaciomuerto y también se mide como
espacio muerto (v.
fig. 5-1 ). De hecho, los pacientes con bronquitis
crónica avanzada pueden tener valores del cociente V˙
A
/Q˙ de hasta
0,8-0,9. Estos pacientes tendrían que ventilar 30-50l/min para man-
tener una Paco
2
normal, tarea difícil de realizar incluso durante un
período corto con pulmones sanos. Por tanto, no debería ser sor-
prendente que la Paco
2
aumente como consecuencia de la «hipoven-
tilación» alveolar. Esto nos ha llevado a decir erróneamente que los
pacientes bronquíticos tienen hipoventilación, cuando de hecho
están hiperventilando. Estos pacientes se benefician del hecho de que
el CO
2
se puede expulsar con la mitad de la ventilación alveolar
«normal» si la Paco
2
aumenta al doble, como se puede inferir por la
ecuación del gas alveolar
( cuadro 5-1 ).
Dado que todas las personas, incluso las que tienen pulmo-
nes sanos, tienen cierto desequilibrio de V˙
A
/Q˙ la suma del espacio
muerto anatómico y alveolar se denomina «espacio muerto fisio-
lógico», con independencia de si se debe a una embolia o a un
desequilibrio de la ventilación y la perfusión.
Hiperventilación y ejercicio
Es posible aumentar de forma voluntaria la ventilación minuto
hasta un máximo que es casi 20 veces mayor que la ventilación en
reposo, hasta más de 100 l/min en mujeres y más de 150 l/min
en varones, pero sólo durante un breve período de aproximadamente
medio minut
o 1. Además, la hiperventilación sin un aumento simul-
táneo de las necesidades metabólicas reducirá la Paco
2
y
afectará a la consciencia. Por tanto, en las pruebas respiratorias de
Figura 5-1
Ventilación del espacio muerto y ventilación alveolar en pulmones sanos y enfermos. Obsérvese que tanto la interrupción del flujo sanguíneo como
una ventilación alveolar excesiva en relación con la perfusión pueden llevar a un aumento del espacio muerto medido por la técnica convencional de
eliminación de CO
2
. Véase también el marcado aumento de la ventilación minuto que es necesario para mantener la ventilación alveolar cuando el espacio
muerto está aumentado. EPOC, enfermedad pulmonar obstructiva crónica; V˙
A
, ventilación alveolar; V
D
/V
C
, cociente espacio muerto-volumen corriente;
V˙
E
, ventilación minuto (suma de la ventilación del espacio muerto y de la ventilación alveolar).
(Por cortesía del editor de la serie del BMJ Respiratory
Measurement.)