Miller Anestesia

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La propia pared torácica también ejerce a la respiración una
impedancia elástica que no se detecta durante la respiración espon-
tánea porque la pared torácica forma parte de la propia bomba. La
mecánica de la pared torácica se puede medir en voluntarios entre-
nados, aunque son necesarias complejas maniobras respiratorias
con relajación completa de los músculos respiratorio Por otro
lado, durante la ventilación artificial con relajación muscular se
puede medir la distensibilidad de la pared torácica porque se
permite que los músculos respiratorios reposen, y la caja costal y
el diafragma ejercen impedancia elástica sólo cuando los pulmones
están insuflados y la pared torácica está expandida. El cambio del
volumen pulmonar dividido por el cambio de la presión pleural
dará entonces la distensibilidad de la pared torácica. Se puede ver
que la distensibilidad de la pared torácica es aproximadamente de
la misma magnitud que la distensibilidad de los pulmones, de unos
0,2 l/cmH2O. Puede disminuir en la obesidad y en enfermedades
asociadas a edema general, así como en trastornos que afectan a
las articulaciones, como la espondilitis anquilosant
Resistencia del aparato respiratorio
Es necesario ejercer presión para superar la resistencia al flujo de
gas a través de las vías aéreas durante la respiración. Además, el
deslizamiento de los diferentes componentes del tejido pulmonar
y de la pared torácica durante la inspiración y la espiración ejerce
resistenci . Esta resistencia se calcula como la fuerza impulsora
dividida por el flujo de gas. El flujo se puede medir en la abertura
de la vía aérea, la boca o la nariz, y se supone que se aplica al cálculo
de los tres tipos de resistencia (en la vía aérea, el tejido pulmonar
y la pared torácica). La fuerza impulsora para vencer la resistencia
de la vía aérea es la presión en la boca (o la nariz) menos la presión
alveolar, mientras que las demás fuerzas impulsoras formarán parte
de los cambios de la presión transpulmonar y pleural.
El flujo de gas puede ser turbulento, con un patrón desorde-
nado que se manifiesta por vórtices, o laminar, con un patrón unidi-
reccional e hidrodinámico. El flujo turbulento es proporcional al
cuadrado de la presión, y el flujo laminar, que tiene menos requisitos
de presión, se relaciona linealmente con la presión. El flujo es turbu-
lento en las vías aéreas grandes y en las bifurcaciones e irregularidades
de los bronquios, y es laminar en las vías aéreas de menor calibre.Así,
la mayor parte de la energía, o presión, que se consume en la creación
deunflujodegas,segastaparasuperarlaresistenciadelasvíasaéreasde
mayor tamañ Sólo aproximadamente el 20% de la resistencia de
la vía aérea medida, en una persona normal, está localizada en los
bronquios pequeños. Puede ser difícil detectar un aumento al doble
de la resistencia de las vías aéreas «periféricas» o «pequeñas» con
técnicas de registro estándar. La dificultad en la detección de cambios
de las vías aéreas pequeñas de unos 2mm de anchura o menos ha
llevado a que se acuñe la expresión «zona silente del pulmón».
La resistencia al flujo aéreo es normalmente de más o menos
1 cmH2O/l/s. En las neumopatías obstructivas aumenta hasta unos
5 cmH2O/l/s en el asma y la bronquitis leve a moderada, y hasta
más de 10 en los casos más grave Se debe señalar que la respi-
ración a través de un tubo endotraqueal del tamaño 8 produce una
resistencia de 5 cmH2O/l/s a un flujo de 1 l/s, y que un tubo de
tamaño 7 aumenta la resistencia hasta 8 cmH2O/l/s (es decir, com-
parable al asma moderada
La resistencia al flujo aéreo puede ser mayor durante la espi-
ración que durante la inspiración, en particular durante la espiración
forzada y en pacientes con neumopatías obstructivas, porque el
esfuerzo de los músculos espiratorios actúa no sólo sobre los alveolos,
para vaciarlos, sino también sobre las vías aéreas, para hacer que
tengan menor calibr Por otro lado, el esfuerzo inspiratorio ayuda
a dilatar las vías aéreas del interior del tórax mediante la reducción
de la presión pleural, que actúa en el exterior de la pared de la vía
aérea. Finalmente, las vías aéreas que no están en la cavidad torácica,
específicamente la faringe, la laringe y la tráquea, están sometidas a
menos presión dentro de su pared que fuera de la misma durante la
inspiración, porque están rodeadas por la presión atmosférica, mien-
tras que la presión luminal es menor que la atmosférica (de no ser
así,no se aspiraría aire hasta ese punto del árbol bronquial También
se pueden utilizar estas consecuencias fisiológicas para diferenciar un
aumento de la resistencia extratorácica de un aumento de la resisten-
cia en otras vías aéreas. Si la resistencia está aumentada durante la
inspiración, probablemente esté producida por un estrechamiento de
las vías aéreas extratorácicas (p. ej., tracción de una cuerda vocal
paralítica hacia la luz). También se puede ver retracción de la vía aérea
superior, con el consiguiente aumento del trabajo respiratorio, en un
recién nacido con dificultad respiratoria (v. cap. 74).
Se ha estudiado menos la resistencia del tejido pulmonar y de
la pared torácica. La resistencia del tejido pulmonar supone aproxi-
madamente 1cmH 2O/l/s en situación normal, y puede aumentar
hasta tres a cuatro veces en las neumopatías crónica . Se ha estu-
diado todavía menos la resistencia de la pared torácica. Sin embargo,
parece como si la suma de la resistencia del tejido pulmonar y de la
pared torácica estuviera aumentada, y mucho, en la insuficiencia
respiratoria aguda que precisa ventilación mecánic .
La resistencia respiratoria, en particular la resistencia de las
vías aéreas, depende del volumen pulmonar. En lo que se refiere a
las vías aéreas, se puede entender que durante la inspiración las vías
aéreas y los alveolos están expandidos, y la resistencia en las
vías aéreas disminuirá. Esto se puede ver en la La resis-
tencia en la vía aérea puede ser de aproximadamente 1 cmH 2O/l/s
al nivel de la CRF y se reduce aún más, aunque en menor medida,
cuando se respira a mayores volúmenes pulmonares. Por el contra-
rio, la espiración hasta la CRF aumenta rápidamente la resistencia,
que puede ser de 5-8 cmH 2O/l/s cuando se aproxima al VR. De
hecho, un gráfico de resistencia frente a volumen pulmonar como
el que se muestra en la tiende al infinito al final de una
espiración máxima. Es necesario tener esto en cuenta cuando se
obtengan mediciones de la resistencia de las vías aéreas a diferentes
volúmenes pulmonares. Un ejemplo es cuando se compara la resis-
tencia entre despierto y durante la anestesia. En esta última situa-
ción la CRF está disminuida, como se analizará más adelante.
132 Fisiología y anestesia I
Figura 5-5Representación esquemática de la resistencia en relación con el
volumen pulmonar a diferentes tasas de flujo. Obsérvese que la resistencia
aumenta al disminuir el volumen pulmonar, y lo hace más por debajo de la
capacidad residual funcional (CRF) que a un volumen pulmonar mayor.
Obsérvese también que la resistencia aumenta al aumentar la tasa de flujo.
Nótese que a volúmenes pulmonares bajos la resistencia es tan elevada
como la que se puede ver en el asma moderada a grave (6-8cmH2O/l/s).
CPT, capacidad pulmonar total; VR, volumen residual.