Miller Anestesia

134 / 2894

en las inferiores,la resistencia al flujo de gas esmenor en la parte superior
del pulmón. Esto lleva a una modificación del patrón de distribución, de
modo que vamás gas hacia las unidades superiore .Aunflujo de 0,3l/s,
dos tercios de la ventilación iban a la mitad inferior del pulmón según
se evaluó conuna técnica isotópica,y cuando el flujo inspiratorio aumen-
taba hasta 4-5l/s, la distribución entre las mitades superior e inferior del
pulmón era homogénea (v. ). Esto es ventajoso para optimizar el
intercambio gaseoso en el pulmón, por ejemplo durante el ejercicio,
porque el área superficial alveolocapilar se utilizará de forma más efi-
ciente. La distribución de la perfusión puede ser homogénea. La perfu-
sión se ajusta de la misma forma que la ventilación, y se analizará más
adelante en esta sección.
Las vías aéreas se estrechan durante la espiración, como se
puede inferir por la explicación anterior. Si la espiración es suficiente-
mente profunda, las vías aéreas de las regiones inferiores finalmente
se cerrarán. El volumen por encima del VR al que las vías aéreas
empiezan a cerrarse durante la espiración se llama volumen de cierre
(VC), y la suma del VR y el VC se llama capacidad de cierre (CC El
cierre de la vía aérea es un fenómeno fisiológico normal que se debe
al aumento de la presión pleural durante la espiración. Cuando la
presión pleural se hace «positiva» (o, más bien, mayor que la presión
atmosférica),superará a la presión que hay en el interior de la vía aérea,
que es la presión atmosférica o muy próxima a la misma a tasas de
flujo bajas. La mayor presión fuera que dentro comprimirá la vía aérea
y puede cerrarla. Como la presión pleural es mayor en las regiones
inferiores que en las superiores, el cierre de las vías aéreas comienza
en la parte inferior del pulmón. Por ello, el aspecto crucial es crear una
presión pleural «positiva» ). En personas jóvenes puede no
producirse hasta que se haya espirado hasta el VR. Sin embargo, a
medida que la edad avanza, la presión pleural se hace «positiva» a un
volumen pulmonar cada vez mayor, y a una edad de 65-70 años el
cierre de las vías aéreas se puede producir por encima de la CR
Esto significa que en los ancianos las regiones inferiores del pulmón
están cerradas de forma intermitente durante la respiración. Estas
regiones se vuelven a abrir en la inspiración, cuando el volumen pul-
monar es mayor que la CC. El impedimento a la ventilación que
produce el cierre de las vías aéreas parece ser la principal explicación
de por qué la oxigenación arterial disminuye con la edad (v. cap. 61).
El cierre de la vía aérea tiene una importancia incluso mayor
en decúbito supino porque la CRF está reducida, mientras que la
CC no se ve afectada por la posición corporal. El cierre de las vías
aéreas puede producirse por encima de la CRF, incluso a los
45-50 años de edad, y en una persona de 70 años de edad las vías
aéreas pueden estar cerradas de forma continua si la CC es mayor
que la CRF más el VC. Esto se ilustra en la .
El cierre de las vías aéreas se produce a mayores volúmenes
pulmonares en pacientes con neumopatías obstructivas. Las secrecio-
nes, el edema de la pared de la vía aérea y el aumento del tono del
músculo bronquial reducen la luz de la vía aérea y facilitan su cierre
prematur Como se piensa que estos cambios comienzan en las vías
aéreas pequeñas, se ha considerado que el registro del VC es una
prueba ideal para la detección temprana de las enfermedades de las
vías aéreas. Sin embargo, el uso del VC no es tan popular como antes,
porque su reproducibilidad no es tan buena como la de la espirome-
tría convencional. Sin embargo, aunque el registro del cierre de la vía
aérea como medida diagnóstica y cuantitativa de enfermedad pulmo-
nar no haya tenido el éxito esperado, no debe oscurecer el hecho de
que el cierre de la vía aérea es un fenómeno de la máxima importan-
cia. Su detección nos ha enseñado muchos de los principios fisioló-
gicos que gobiernan la distribución de la ventilación.
134 Fisiología y anestesia I
Figura 5-7Esquema del volumen regional tanto alveolar como de la vía aérea en un nivel pulmonar superior (A) y uno inferior (B), imagen izquierda. Hay un
gradiente vertical de presión pleural con una diferencia de unos 7,5cmH2O entre las regiones más alta y más baja. Esto produce un gradiente de presión
transpulmonar con mayor presión dentro de la vía aérea y el alveolo en la parte superior, y una mayor presión fuera del alveolo y la vía aérea en la parte inferior. Esto
da lugar al cierre de la vía aérea con la posibilidad de absorción lenta del gas alveolar detrás de la vía aérea ocluida. La imagen derecha muestra una distribución de
los cocientes de ventilación-perfusión obtenidos mediante la técnica de eliminación de múltiples gases inertes. Se puede ver una moda «normal» de ventilación y
flujo sanguíneo (A) que corresponde a los alveolos abiertos y ventilados de las partes superiores del pulmón. Además, hay una moda de cocientes V˙A/Q˙ bajos con
más perfusión que ventilación (B). Esto podría aplicarse a un individuo sano anciano con cierre intermitente de las vías aéreas durante la respiración.