Miller Anestesia

140 / 2894

entre la Pao2 estimada y la Pao 2 medida, se debe buscar otra causa de
hipoxemia, o una causa adicional. También es evidente que la dismi-
nución de la Pao2 debida a hipoventilación se supera fácilmente
aumentando la Pio2 (lo que, por otro lado, puede reducir el estímulo
para respirar y producir una retención adicional de CO2).
Desequilibrio de la ventilación-perfusión
Para un intercambio gaseoso óptimo la ventilación y la perfusión
deben estar equilibradas entre sí en todas las regiones pulmonares.
En reposo, tanto la ventilación como la perfusión aumentan hacia las
zonas inferiores del pulmón. La perfusión aumenta más que la ven-
tilación, de modo que la diferencia entre los segmentos de 5cm más
alto y más bajo es de 3 veces para la ventilación y 10 veces para la
perfusión. Esto da lugar a un cociente V˙A/Q˙ medio de aproximada-
mente 1 en alguna parte de la mitad del pulmón y a un intervalo de
cocientes V˙A/Q˙ desde 0,5 en la parte inferior del pulmón hasta 5,0 en
las zonas no dependientes, como se ilustra en la , imagen
superior (la distribución de la perfusión es un dibujo simplificado del
de la ).Otra forma de mostrar el equilibrio entre la ventilación
del flujo sanguíneo es mediante un análisis multicompartimental de
la distribución de la ventilación del flujo sanguíneo en relación con
los cocientes V˙A/Q˙ . Esto se puede conseguir con una técnica de elimi-
nación de múltiples gases inertes (MIGET En resumen, la MIGET
se basa en la infusión constante de varios gases inertes (habitualmente
seis) con diferente solubilidad en la sangre. Cuando atraviesan el
pulmón, los diferentes gases se eliminan a través de los alveolos y
aparecen en el gas espirado en proporción a su solubilidad. Un gas
poco soluble abandonará el torrente sanguíneo y se eliminará de
forma más o menos completa (p. ej., el hexafluoruro de azufre). Un
gas de solubilidad media queda retenido en cierta medida (p. ej., el
halotano), y un gas con elevada solubilidad en la sangre se retendrá
casi totalmente (p. ej., la acetona). Esto significa que la concentración
de los diferentes gases en sangre arterial será diferente, con mayores
concentraciones de los gases con solubilidad elevada. La retención se
puede calcular como el cociente entre las concentraciones en sangre
arterial y en sangre venosa mixta. De forma similar, también se puede
calcular el cociente entre la concentración en el gas espirado y la
concentración en la sangre venosa mixta, que ofrece la excreción
de cada uno de los gases. Con el conocimiento de la retención, la
excreción y la solubilidad de cada uno de los gases se puede construir
una distribución esencialmente continua del flujo sanguíneo en rela-
ción con los cocientes V˙A /Q˙ . La imagen inferior de la
muestra un ejemplo de una persona sana. Obsérvese que la ventila-
ción y el flujo sanguíneo están bien equilibrados, y se distribuyen en
un número limitado de compartimentos centrados en un cociente
V˙A/Q˙ de 1. La técnica de MIGET tiene una elevada capacidad de
discriminación para detectar diferentes trastornos del equilibrio
de ventilación/perfusión, aunque no permite localizar en qué parte del
pulmón están localizados el deterioro o las variaciones. Es más bien
como mirar una huella dactilar de concordancia o discordancia de la
ventilación/perfusión. Se pueden calcular diversas variables que refle-
jan el grado de desequilibrio, que se muestran en la . En los
párrafos siguientes se analizan ejemplos de desequilibrio de V˙A/Q˙ .
Si la ventilación y la perfusión no están equilibradas,se afectará
el intercambio gaseoso. La causa más frecuente de deterioro de la
oxigenación es, en realidad, el desequilibrio de V˙A/Q˙ . Un valor bajo
de V˙A/Q˙ dificultará la oxigenación porque la ventilación es demasiado
pequeña para oxigenar por completo la sangre. El grado de deterioro
depende del grado de desequilibrio, e incluso las regiones pulmonares
normales con un cociente V˙A/Q˙ 0,5-1 no pueden saturar por com-
pleto la sangre. Así, la Pao2 raras veces es igual a la Po 2 alveolar, de
140 Fisiología y anestesia I
Tabla 5-2 Mecanismos de hipoxemia en diferentes trastornos pulmonares
Trastorno Hipoventilación
Deterioro
de la
difusión
Desequilibrio
de V˙A/Q˙ Cortocircuito
Bronquitis
crónica
(+) – ++ –
Enfisema + ++ +++ –
Asma – – ++ –
Fibrosis – ++ + +
Neumonía – – + ++
Atelectasia – – – ++
Edema
pulmonar
– + + ++
Embolia
pulmonar
– – ++ +
Síndrome de
dificultad
respiratoria
aguda
– – + +++
Figura 5-13Esquema de las distribuciones verticales de la ventilación (V˙ )
y del flujo sanguíneo en el pulmón (Q˙ ) (A), y la consiguiente distribución de
la ventilación-perfusión (V˙A/Q˙ ) (B). Obsérvese el moderado aumento de la
ventilación hacia las zonas inferiores del pulmón y el aumento más rápido de
la perfusión. La distribución de V˙A/Q˙ está centrada en un cociente de 1, que
corresponde a la intersección de las curvas de distribución de la ventilación
y la perfusión. La ventilación ligeramente mayor que la perfusión en las
regiones pulmonares superiores contribuye a los cocientes V˙A /Q˙ elevados
mayores que 1, mientras que la perfusión mayor que la ventilación de la parte
inferior del pulmón es la causa de cocientes V˙A/Q˙ bajos, menores que 1.