Miller Anestesia

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la circulación sistémica, donde la presión de perfusión es la presión arte-
rial menos la presión venosa. Además, el aumento de la presión arterial
pulmonar hacia las zonas inferiores del pulmón y la presión alveolar
constante aumentan la presión de perfusión hacia las zonas inferiores del
pulmón, llamada zona II. Por tanto, el flujo sanguíneo aumenta hacia
abajo,hacia esta zona.Enzonasmás inferioresdel pulmón tanto lapresión
arterial como la presión venosa superan a la presión de los alveolos, por
lo que la presión de perfusión es la presión arterial menos la presión
venosa. A esta parte del pulmón se la llama zona III. Como la presión
arterial y la presión venosa aumentan en la misma medida hacia abajo
hasta la zona III,demodo que la presión hidrostática se acumula a ambos
lados, la presión de perfusión no aumenta en la parte inferior de la zona.
Sin embargo, la perfusión aumenta hacia la parte más inferior, aunque
posiblemente menos que el aumento de la zona II. La explicación pro-
puesta es que el aumento de la presión vascular dilata los vasos hacia las
zonas inferiores del pulmón, y de este modo se reduce la resistencia
vascula .
Unos años después de que se hicieran estas observaciones
iniciales se descubrió que el flujo sanguíneo disminuye en la parte
inferior del pulmón, por lo que era necesario añadir una zona IV
al modelo de perfusión pulmona Esto exigía una nueva expli-
cación, según la cual el aumento de la presión intersticial hacia la
parte inferior del pulmón comprime los vasos extraalveolares y
hace que sean más estrechos. En consecuencia, la distribución
vertical del flujo sanguíneo se podía explicar por la influencia de
la gravitación sobre la presión vascular, alveolar e intersticial.
La homogeneidad de la distribución del flujo sanguíneo
también se ha estudiado durante los vuelos con lanzadera con
gravedad cero o microgravedad. Mediante la utilización de técnicas
indirectas basadas en el análisis de la variación de las concentra-
ciones de gases inspirados que son sincrónicas con los latidos car-
díacos («oscilaciones cardiogénicas») se ha registrado una distri­
bución más uniforme del flujo sanguíneo pulmona .
Heterogeneidad no gravitacional de la distribución
del flujo sanguíneo
En experimentos en perros, grupos de trabajo de la clínica Mayo y
posteriormente de Seattle observaron que la distribución vertical del
flujo sanguíneo pulmonar era casi homogénea y no se modificaba
cuando se alteraba la posición entre decúbito supino y decúbito
pron . Ante este hallazgo, el grupo de Seattle llegó a la conclusión
que la gravedad tenía poca importancia en la determinación de la
distribución de la perfusión. El mismo grupo mostró también que la
perfusión a un nivel vertical determinado está distribuida de forma
heterogénea en ese plano horizontal, con una heterogeneidad mucho
mayor a la que se observa en dirección vertical ). En expe-
rimentos cuidadosamente repetidos, se pudo reproducir el mismo
patrón de heterogeneida . Esto indica que hay diferencias morfoló-
gicas o funcionales (o de ambos tipos) entre los vasos pulmonares
que también (y tal vez de forma más importante que la gravedad)
determinan la distribución del flujo sanguíneo. A modo de ejemplo,
la resistencia vascular parece ser menor en las regiones dorsales de
los pulmones del caballo que en la parte anterio Así, en un animal
que está de pie o en reposo sobre sus cuatro patas la mayor parte del
tiempo, el árbol vascular se ha adaptado a esa posición y, mediante
un aumento de la resistencia de las partes anteriores, ha conseguido
que el flujo sanguíneo se distribuya de forma más homogénea.
Otros grupos también han hecho observaciones que indican
una distribución heterogénea del flujo sanguíneo que no se puede
explicar por la gravedad, de modo que acude más sangre a la parte
central del pulmón y menos a la periferia Se propuso una mayor
distancia hasta el lecho periférico como explicación de la mayor resistencia vascular hacia la periferia. Sin embargo, otros autores
encontraron menos diferencias entre las regiones pulmonares cen-
trales y periféricas. La aplicación de presión positiva espiratoria
final (PEEP) a perros anestesiados y sometidos a ventilación mecá-
nica desvió la perfusión del pulmón hacia la periferi . Como
siempre, es crítica la fiabilidad de las técnicas utilizadas. Parece que
la distribución espacial del flujo sanguíneo medido mediante
tomografía computarizada por emisión monofotónica (SPECT),
técnica que se ha utilizado en algunos estudios, tiene artefactos de
reconstrucción. Otros autores han utilizado una técnica de microes-
feras y han medido la distribución en pulmones resecados. Aunque
puede tener otras limitaciones, puede no ser arriesgado concluir
que se han acumulado datos suficientes que permiten creer en una
heterogeneidad no gravitacional de la perfusión pulmonar.
Vasoconstricción pulmonar hipóxica
La vasoconstricción pulmonar hipóxica (VPH) parece ser un meca-
nismo compensador dirigido a reducir el flujo sanguíneo en las
regiones pulmonares hipóxicas. El principal estímulo para la VPH
es una presión parcial de oxígeno alveolar baja, ya sea como conse-
138 Fisiología y anestesia I
Figura 5-11Distribución vertical del flujo sanguíneo
pulmonar. Se han señalado las denominadas zonas I, II, III y IV.
Como se puede ver, la zona I corresponde a una región en la
que la presión alveolar supera a la presión vascular, lo que
lleva a que prácticamente no haya perfusión. La zona II se
caracteriza por una presión arterial pulmonar que supera a la
presión alveolar, que a su vez supera a la presión venosa. En
este caso la presión impulsora será la presión arterial menos la
presión alveolar. En partes más inferiores, en la zona III, tanto
la presión arterial como la presión venosa superan a la presión
alveolar. La diferencia entre la presión arterial y la presión
venosa genera la fuerza impulsora en esta zona. En la parte
inferior del pulmón hay una disminución del flujo sanguíneo
que se explica por el aumento de la presión intersticial que
comprime los vasos extraalveolares. Se pueden ver más
detalles en el texto. Palv, presión alveolar; Pla, presión
auricular izquierda; Ppa, presión arterial pulmonar; Q˙ t, gasto
cardíaco.