Miller Anestesia

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adrenomedulin , los péptidos natriurético la angioten-
sin , la endotelin y la vasopresin son otras hormonas
cardíacas que tienen funciones patogénicas en la activación del
crecimiento de los miocardiocitos y la fibrosis cardíaca, la hipertro-
fia cardíaca y la progresión de la insuficiencia cardíaca congestiva.
El aumento de la tensión del miocardio estimula la libera-
ción de la proteína natriurética auricular (ANP) y del péptido
natriurético de tipo B (BNP) en las aurículas y los ventrículos,
respectivamente. Tanto la ANP como el BNP se unen a los recep-
tores de los péptidos natriuréticos para generar el segundo mensa-
jero monofosfato cíclico de guanosina, y representan parte de la
respuesta endocrina cardíaca a los cambios hemodinámicos que
produce una sobrecarga de presión o de volumen. También parti-
cipan en la organogenia del corazón y del sistema cardiovascular
embrionario . En pacientes con insuficiencia cardíaca crónica
se ha observado que la elevación de la concentración sérica de ANP
y BNP es un factor predictivo de la mortalidad.
La adrenomedulina es una hormona cardíaca descubierta
recientemente que en origen se aisló en tejido de feocromocitomas.
Esta hormona aumenta la acumulación de AMPc y tiene efectos
cronotrópicos e inotrópicos positivos directos Se ha demos-
trado que la adrenomedulina, con variaciones entre especies y
regionales, incrementa la producción de óxido nítrico y actúa
como un potente vasodilatador.
La aldosterona es uno de los esteroides generados por el
corazón, aunque aún queda por definir su significado fisiológico.
Se une a los receptores de mineralcorticoides y puede aumentar la
expresión o la actividad (o ambas) de proteínas cardíacas que par-
ticipan en la homeostasis iónica o en la regulación del pH, como
la Na+/K+-ATPasa cardíaca, el cotransportador de Na+-K+, Cl– -
HCO3
2+y el antiportador de Na+-H+53. La aldosterona modifica la
estructura cardíaca mediante la inducción de fibrosis cardíaca en
las dos cavidades ventriculares, por lo que da lugar a un deterioro
de la función contráctil del corazón.
Hormonas esteroideas sexuales y el corazón
La contractilidad cardíaca es mayor en mujeres premenopáusicas
que en varones de la misma edad, y la retirada del tratamiento
hormonal sustitutivo en mujeres posmenopáusicas da lugar a una
reducción de la función contráctil cardíaca. El dimorfismo sexual
de la función cardíaca y de sus respuestas adaptativas a la lesión y
a los estados de enfermedad está mediado en parte por las hormo-
nas esteroideas sexuales.
Las hormonas esteroideas sexuales que más se han estudiado
son el 17b-estradiol (E2) y sus metabolitos bioactivos. Se unen a
dos subtipos de receptores estrogénicos del corazón y actúan sobre
ellos: RE a y RE b. La progesterona y la testosterona (otras dos
hormonas esteroideas sexuales) y la enzima aromatasa, que con-
vierte la testosterona en estrógenos, se han estudiado mucho
menos. La progesterona y la testosterona se unen a sus respectivos
receptores progesterónico y androgénico del corazón, y actúan
sobre ellos. Las hormonas esteroideas sexuales interactúan con los
receptores para generar respuestas postsinápticas en las células
diana e influir en la función simpática adrenérgica presináptica.
Los miocardiocitos no sólo son dianas para la acción de las hor-
monas esteroideas sexuales, sino que también son el lugar de sín-
tesis y de metabolismo de dichas hormona
El E2 deriva de la testosterona y es metabolizado principal-
mente en el hígado para formar hidroxiestradioles, catecolestradiol
y metoxiestradioles. El metabolismo del estradiol también tiene
lugar en las células musculares lisas vasculares, los fibroblastos
cardíacos, las células endoteliales y los miocardiocitos. Los miocar-
diocitos expresan receptores nucleares de hormonas esteroideas
que modulan la expresión génica, y receptores no nucleares para
los efectos no genómicos de las hormonas esteroideas sexuales.
Interactúan con muchos correguladores para conferir especificidad
hística y temporal a sus acciones sobre la transcripción. Estas pro-
teínas coactivadoras y correpresoras específicas de tipo celular son
conocidas como receptores relacionados con los estrógeno Las
hormonas esteroideas sexuales pueden activar vías de transmisión
de señales rápidas sin modificar la expresión génica ). Un
ejemplo de las mismas es la estimulación de la óxido nítrico sintasa
endotelial vascular para mediar la dilatación vascular. El efecto
vasodilatador de los estrógenos podría explicar la menor presión
arterial sistólica de las mujeres premenopáusicas en relación con
los varones de la misma edad. En los varones, la conversión de la
testosterona en estrógenos mediada por la aromatasa mantiene el
tono vascular normal. Además de la estimulación por las hormo-
nas esteroideas sexuales de receptores nucleares y no nucleares, los
receptores de las hormonas esteroideas sexuales también podrían
inducir la transducción rápida de señales de vías de factores de
crecimiento en ausencia de ligandos.
Existen diferencias de sexo en la función electrofisiológica del
corazón. Las acciones moduladoras de los estrógenos sobre los
canales del calcio podrían ser las responsables de las diferencias
entre sexos de la repolarización del corazón, como la mayor frecuen-
cia cardíaca en reposo de las mujeres, además de la mayor propen-
sión de las mujeres a tener síndrome de intervalo QT prolongad
Los estrógenos, mediante la activación de los receptores RE b, con-
fieren protección después de la isquemia y la reperfusión enmodelos
múridos de infarto de miocardio. Por el contrario, en el mismo
modelo la testosterona tiene el efecto contrario. La aromatasa
también tiene efectos protectores, probablemente por su acción de
aumento de los estrógenos y disminución de la testosterona.
Las diferencias de sexo en la fisiología cardíaca deben incluir
el análisis de la fisiología celular de las hormonas esteroideas sexua-
les en varones y mujeres; las diferencias intrínsecas de la fisiología
de los miocardiocitos, las células musculares lisas vasculares y las
células endoteliales entre varones y mujeres, y las diferencias de
sexo en la modulación autónoma de la fisiología cardíaca.
Reflejos cardíacos
Los reflejos cardíacos son bucles reflejos de acción rápida entre el
corazón y el sistema nervioso central (SNC) que contribuyen a la
regulación de la función cardíaca y al mantenimiento de la homeos-
tasis fisiológica. Receptores cardíacos específicos producen sus
respuestas fisiológicas por diversas vías. Los receptores cardíacos
están unidos al SNC por fibras aferentes mielinizadas y no mieli-
nizadas que viajan a lo largo del nervio vago. Los receptores car-
díacos se pueden encontrar en aurículas, ventrículos, pericardio y
arterias coronarias. Los receptores extracardíacos están localizados
en los grandes vasos y la arteria carótida. Las aferencias nerviosas
simpáticas y parasimpáticas son procesadas en el SNC. Después del
procesamiento central, las fibras eferentes hacia el corazón por la
circulación sistémica producirán una reacción determinada. La
respuesta del sistema cardiovascular a la estimulación eferente
varía con la edad y la duración de la enfermedad subyacente que
produjo el reflejo en primer lugar.
Reflejo barorreceptor (reflejo del seno carotídeo)
El reflejo barorreceptor es responsable del mantenimiento de la
presión arterial. Este reflejo permite regular la presión arterial alre-
dedor de un valor preestablecido mediante un bucle de retroali-
mentación negativa . Además, el reflejo barorreceptor
permite establecer un punto de ajuste general para la presión arte-
rial cuando se ha reajustado el valor preestablecido por hiperten-
sión crónica. Los cambios de la presión arterial son monitorizados
por receptores de estiramiento circunferencial y longitudinal que
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Sección I
Fisiología y anestesia
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