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Anestesia para la cirugía
laparoscópica
Jean L. Joris
Puntos clave
1951
1.
El neumoperitoneo con CO
2
provoca cambios
ventilatorios y respiratorios. El neumoperitoneo
disminuye la distensibilidad toracopulmonar. La Pa
co
2
aumenta (en un 15-25%) debido a la absorción de CO
2
desde la cavidad peritoneal. La capnografía refleja de
forma fiable este incremento, que se estabiliza tras 20 o
30 minutos.
2.
Los trastornos cardiorrespiratorios agravan el
incremento de la Pa
co
2
y aumentan el gradiente entre la
Pa
co
2
y la P
etco
2
en los pacientes graves.
3.
Cualquier incremento de la P
etco
2
superior al 25% o que
se produzca 30 minutos después del inicio de la
insuflación de CO
2
en el peritoneo deberá hacer pensar
en un enfisema subcutáneo por CO
2
, la complicación
respiratoria más frecuente de la laparoscopia.
4.
La insuflación peritoneal induce alteraciones
hemodinámicas que se caracterizan por el descenso del
gasto cardíaco, elevaciones de la presión arterial e
incrementos de las resistencias vasculares sistémicas y
pulmonares. Los cambios hemodinámicos se acentúan
en los pacientes cardíacos de alto riesgo.
5.
Las modificaciones fisiopatológicas de la hemodinámica
se pueden atenuar o prevenir optimizando la precarga
antes del neumoperitoneo y utilizando fármacos
vasodilatadores, agonistas
a
2
-adrenérgicos, opiáceos a
dosis altas y betabloqueantes.
6.
Durante el embarazo y en la infancia se observan
modificaciones fisiopatológicas similares. La laparoscopia
puede utilizarse en mujeres gestantes antes de la
vigésimo tercera semana de la gestación, siempre que
se prevenga la hipercapnia. Debería plantearse la
laparoscopia abierta para evitar daños en el útero.
7.
La laparoscopia sin gas puede ser útil para reducir las
modificaciones fisiopatológicas inducidas por el
neumoperitoneo con CO
2
pero, por desgracia, las
dificultades técnicas son mayores.
8.
La laparoscopia aporta numerosas ventajas en el
postoperatorio, permitiendo una recuperación más
rápida y una estancia hospitalaria más breve. Esas
ventajas explican el creciente éxito de la laparoscopia,
cuyo uso se propone para muchos procedimientos
quirúrgicos.
9.
Si bien ninguna técnica anestésica ha demostrado ser
clínicamente mejor que las demás, la anestesia general
con ventilación controlada parece ser la técnica más
segura para la laparoscopia quirúrgica.
10.
El mejor conocimiento de las repercusiones
intraoperatorias de la laparoscopia permite un control
seguro de los pacientes, que cada vez se presentan con
cuadros cardiorrespiratorios más graves y que se pueden
beneficiar de las múltiples ventajas postoperatorias que
ofrece esta técnica.
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2010. Elsevier España, S.L. Reservados todos los derechos
Las intervenciones quirúrgicas han mejorado y se han ido disminu-
yendo los traumatismos a los que se somete a los pacientes, la mor-
bimortalidad y la estancia hospitalaria, con la consiguiente reducción
de los costes de la asistencia sanitaria. La disponibilidad de mejores
equipos e instalaciones, junto con el mayor conocimiento y com-
prensión de la anatomía y de los cuadros patológicos, han permitido
el desarrollo de la endoscopia con fines diagnósticos y quirúrgicos.
Desde principios de la década de 1970, empezaron a diagnosticarse
y tratarse mediante laparoscopia diversos cuadros patológicos gine-
cológicos. Esta estrategia endoscópica se extendió a la colecistecto-
mía hacia finales de la década de 1980. Desde la descripción de las
primeras intervenciones de colecistectomía laparoscópic
a 1, esta
técnica ha experimentado una expansión impresionante tanto en sus
campos de aplicación como en volumen. Enseguida se vio que la
laparoscopia proporcionaba múltiples beneficios en comparación
con las intervenciones abierta
s 2,3y que se caracterizaba por un mejor
mantenimiento de la homeostasis. Ello generó un entusiasmo exce-
sivo, que explica los intentos de usar la laparoscopia en intervencio-
nes gastrointestinales (p. ej., cirugía colónica, gástrica, esplénica y
hepática), ginecológica (p. ej., histerectomía), urológica (p. ej., nefrec-
tomía, prostatectomía) y vascular (p. ej., aórtica).
El neumoperitoneo y las posiciones en las que es necesario
colocar al paciente durante la laparoscopia inducen cambios fisiopa-
tológicos que complican el tratamiento anestésico. Es importante que
el anestesiólogo comprenda las consecuencias fisiopatológicas del
aumento de la presión intraabdominal (PIA), ya que es el mejor