Miller Anestesia

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torácica y de la presión transmural en la aurícula derech La estimu-
lación mecánica de los receptores peritoneales también estimula la
secreción de esta hormon y favorece la elevación de la resistencia
vascular sistémica y de la presión arteria No obstante, aún se ignora
si los ascensos de la PIA hasta 14 mmHg son suficientes para estimular
a estos receptores. El incremento de la resistencia vascular sistémica
explica también el aumento de la presión arterial cuando disminuye el
gasto cardíac . La administración de agonistas a2 -adrenérgicos,
tales como la clonidin o la dexmedetomidin y de b-bloquean-
te reduce de forma significativa los cambios hemodinámicos y las
necesidades de anestésicos. El remifentanilo a dosis altas elimina casi
por completo los cambios hemodinámico
Efecto del neumoperitoneo
sobre la hemodinámica regional
El aumento de la PIA y la posición con la cabeza hacia abajo favo-
recen la estasis venosa en las extremidades inferiore El flujo
sanguíneo de la vena femoral disminuye progresivamente al
aumentar la PIA, sin que se produzca ninguna adaptación a esta
reducción del flujo venoso femoral, ni siquiera durante interven-
ciones quirúrgicas prolongada Estos cambios pueden predispo-
ner al desarrollo de complicaciones tromboembólicas. Sin embargo,
aunque se han descrito casos de embolia, su incidencia real no
parece aumentar en la laparoscopi
También se ha estudiado el efecto del neumoperitoneo con
CO2 sobre la función rena y se ha observado una disminución
de la diuresis, del flujo plasmático renal y del filtrado glomerular a
valores inferiores al 50% de los iniciales en la colecistectomía lapa-
roscópica, y dichos valores son notablemente más bajos que los
registrados durante la colecistectomía abiert La diuresis
aumenta de manera significativa tras la retirada del gas.
Sigue debatiéndose el efecto del neumoperitoneo con CO2
sobre la circulación esplácnica y hepática. En animales de experimen-
tació y en el ser human se apreció una disminución signi-
ficativa. Sin embargo, otros autores no pudieron confirmar cambios
importante Blobner y cols compararon el neumoperitoneo
con CO2 y con aire en cerdos y constataron una reducción del flujo
sanguíneo esplácnico en el segundo caso pero no en el primero;
propusieron que el efecto vasodilatador esplácnico directo del CO2
podría contrarrestar el efecto mecánico del aumento de la PIA.
La velocidad del flujo sanguíneo cerebral aumenta durante
el neumoperitoneo con CO2 en respuesta a la elevación de la Paco2.
Si se mantiene la normocapia, la combinación de neumoperitoneo
y posición de Trendelenburg no inducirá cambios peligrosos de la
dinámica intracranea No obstante, en cerdos en los que se
indujo una hipertensión intracraneal preoperatoria, en cerdos con
presión intracraneal norma y en niños con derivaciones ven-
triculoperitoneale , la presión intracraneal aumentó durante el
neumoperitoneo con CO2, con independencia de las modificacio-
nes de la Paco2. El neumoperitoneo no influye sobre la presión
intraocular en mujeres sin patologías oculares previa En un
modelo animal de glaucoma, el neumoperitoneo sólo indujo ele-
vaciones leves de la presión intraocula
Repercusiones hemodinámicas
del neumoperitoneo en los pacientes
cardíacos de alto riesgo
La demostración de que se poducen cambios hemodinámicos
importantes durante el neumoperitoneo planteó la cuestión de la
tolerancia de los pacientes cardíacos frente a ellos (v. caps. 25
En los enfermos con cardiopatías leves a graves, el patrón del
cambio de la presión arterial media, el gasto cardíaco y la resisten-
cia vascular sistémica es cualitativamente similar al observado en
las personas sana Sin embargo, desde una perspectiva
cuantitativa, estos cambios parecenmás importantes. En un estudio
inicial en el que participaron pacientes de clase III o IV de la ASA,
la Sv¯o 2 disminuyó en el 50% de los casos, a pesar de la optimización
hemodinámica preoperatoria efectuada con ayuda del catéter de la
arteria pulmona Los pacientes que sufrieron los cambios hemo-
dinámicos más graves, con un aporte de oxígeno insuficiente,
fueron aquellos con un gasto cardíaco y una presión venosa central
bajos, con una presión arterial media y una resistencia vascular
sistémica elevadas, un perfil que indica descenso del volumen
intravascular. Los investigadores propusieron aumentar la precarga
preoperatoria para superar el efecto hemodinámico del neumope-
ritoneo. Con el fin de tratar los cambios hemodinámicos inducidos
por el aumento de la PIA se han utilizado nitroglicerina, nicardi-
pina o dobutamina por vía intravenosa en determinados pacientes
con cardiopatía . La nitroglicerina se eligió para corregir la
disminución del gasto cardíaco asociado al aumento de la presión
de enclavamiento capilar pulmonar y de la resistencia vascular
sistémica, pero la administración de nicardipina puede ser más
adecuada que la de la nitroglicerina. Las presiones de la aurícula
derecha y de enclavamiento capilar pulmonar no constituyen
índices fiables de la presión de llenado cardíaco durante el neumo-
peritoneo. El aumento de la poscarga es un factor que contribuye
de manera importante a la alteración hemodinámica observada
durante el neumoperitoneo en los pacientes cardíacos. La nicardi-
pina actúa de forma selectiva sobre los vasos de resistencia arteria-
les, pero no compromete el retorno venos y resulta beneficiosa
en la insuficiencia cardíaca congestiv Como en algunos pacien-
tes las variables hemodinámicas no se normalizan al menos hasta
1 hora después de la intervenció puede desarrollarse una
insuficiencia cardíaca congestiva en el período postoperatorio
inmediato. Dhoste y cols no observaron alteraciones hemodiná-
micas en pacientes ancianos de clase III de la ASA, pero las presio-
nes intraperitoneales que utilizaron fueron bajas (10mmHg) y las
velocidades de insuflación lentas (1 l/min). Las consecuencias
hemodinámicas del neumoperitoneo son escasas en los receptores
de trasplante de corazón con una función ventricular buen
La suprarrenalectomía laparoscópica en los pacientes con feocro-
mocitoma puede manejarse satisfactoriamente mediante una infu-
sión continua de nicardipin . Varios estudios indican que los
pacientes con obesidad mórbida toleran bien los cambios hemodi-
námicos que se asocian con el neumoperitone
Arritmias cardíacas durante la laparoscopia
Las arritmias que se desarrollan durante la laparoscopia pueden
obedecer a distintas causas y se ha cuestionado la responsabilidad
del aumento de la Paco2 en ellas. No existe correlación entre las
arritmias y la Paco 2, y éstas pueden aparecer al principio de la insu-
flación, cuando es poco probable que la Paco2 se haya elevado.
El aumento reflejo del tono vagal puede deberse a la disten-
sión brusca del peritoneo y a la electrocoagulación de las trompas
uterina Los trastornos posibles son bradicardia, arritmias car-
díacas y asistolia. La estimulación vagal se acentúa cuando la anes-
tesia es demasiado superficial o si el paciente está tomando fármacos
betabloqueantes. Estos episodios ceden rápida y fácilmente con un
tratamiento que consiste en interrumpir la insuflación, administrar
atropina y profundizar la anestesia una vez recuperada la frecuen-
cia cardíaca.
Las irregularidades cardíacas se producen conmayor frecuen-
cia al inicio de la insuflación, cuando los cambios hemodinámicos
Anestesia para la cirugía laparoscópica 1957 58
Sección IV
Anestesia por subespecialidades en el adulto
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