Miller Anestesia

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ración con la que se produce con la anestesia general sol Para
explicar estas observaciones puede recurrirse a diversas hipótesis.
El dolor y las molestias de la distensión peritoneal, las alteraciones
hemodinámicas y los cambios en la ventilación inducidos por el
neumoperitoneo podrían contribuir a la respuesta al estrés en la
laparoscopia. Si bien la aferencia parietal, reducida de forma notable
en la laparoscopia, parece ser un estímulo importante para la hiper-
glucemia postoperatoria, la nocicepción visceral, menos afectada
por la laparoscopia, podría contribuir en mayor medida a la esti-
mulación de la corteza suprarrena Sin embargo, la administra-
ción preoperatoria de agonistas a2 puede reducir la respuesta al
estrés intraoperatori
Dolor postoperatorio
El traumatismo quirúrgico contribuye al dolor y a la alteración fun-
cional pulmonar. La laparoscopia permite disminuir significativa-
mente el dolor postoperatorio y las necesidades de analgésicos (v.
. No obstante, el dolor puede ser intens y su
naturaleza varía según la técnica quirúrgica; tras la laparotomía, los
pacientes se quejan más de dolor parietal (es decir, de la pared abdo-
minal), mientras que después de la colecistectomía laparoscópica
refieren también dolor visceral (p. ej., cólicos biliares [colecistectomía]
o espasmos pélvicos [ligadura de trompas]) y dolor a punta de dedo
en el hombro debido a la irritación diafragmátic . El dolor de la
laparoscopia es multifactorial y se han propuesto distintos tratamien-
tos para aliviarl . La infiltración con anestésicos locales (p. ej.,
intraperitoneal, en la puerta de entrada) como tratamiento del dolor
postoperatorio en la colecistectomía laparoscópica logra resultados
contradictorio . Los beneficios de la anestesia local intraperito-
neal son mayores en las laparoscopias ginecológica . El bloqueo
del mesosalpinx reduce el dolor postoperatorio y el consumo de
analgésicos luego de la esterilización laparoscópic . El bloqueo
del mesosalpinx disminuye el dolor postoperatorio y las necesidades
de analgésicos después de una ligadura de trompas por laparosco-
pi . El neumoperitoneo residual con CO2 contribuye al dolor post­
operatorio y se ha demostrado que la evacuación cuidadosa del gas
que persiste tras desinflar el peritoneo es eficaz para reducir ese
dolo . La administración preoperatoria de fármacos antiinfla-
matorios no esteroideos (AINE) y de inhibidores de la ciclooxigena-
sa-2 amortigua el dolor, y lo mismo sucede con el consumo de
opiáceos tras la laparoscopia ginecológic y la colecistectomía
laparoscópic . Sin embargo, varios autores no pudieron demos-
trar ningún efecto importante de la administración preoperatoria de
AINE sobre el dolor tras la esterilización laparoscópica, que es más
intenso que después de la laparoscopia ginecológica diagnóstic
La dexametasona también es eficaz en el dolor postoperatori . En
la actualidad, la analgesia multimodal es el tratamiento recomendado
para tratar y prevenir el dolor tras la cirugía laparoscópic
Disfunción pulmonar
La cirugía abdominal alta desencadena cambios postoperatorios en
la función pulmonar (v. también La alteración de la función
respiratoria es menos intensa y la recuperación es más rápida tras la
laparoscopi Sin embargo, la función del diafragma
también sufre alteraciones significativas después de las intervenciones
laparoscópica La analgesia epidural torácica no mejora la
función pulmonar después de la colecistectomía laparoscópic . En
pacientes anciano obeso , fumadores y con EPO se des-
criben reducciones mayores de los volúmenes espiratorios y una recu-
peración más lenta de la función pulmonar tras la laparoscopia que
en los pacientes sanos. Sin embargo, la función pulmonar postopera-
toria mejora más en ellos tras la laparoscopia que después de la
laparotomí . La alteración de la función pulmonar postopera-
toria es menor después de la laparoscopia ginecológica que con la
cirugía laparoscópica abdominal alt .
Náuseas y vómitos postoperatorios
La laparoscopia se asocia a menudo a secuelas postoperatorias
menores que pueden persistir más de 48 horas y retrasar de forma
significativa el alta de los pacientes ambulatorio Además de
los diferentes tipos de dolor postoperatorio, las molestias descri-
tas con mayor frecuencia son las náuseas y vómitos postoperato-
rios (NVPO) (40-75% de los pacientes . Así como los
opiáceos intraoperatorios aumentan la incidencia de NVP
la anestesia con propofol puede reducir de forma notable la
elevada incidencia de estos efectos secundario . El efecto del
N2O sobre la incidencia de náuseas sigue siendo objeto de
discusió El drenaje del contenido gástrico también
reduce la emesis postoperatori Parece que la administración
intraoperatoria de droperidol y el empleo de agonistas de la 5-hi-
droxitriptamina tipo 3 ayudan a prevenir y tratar estos efectos
secundario . La escopolamina transdérmica alivia las
náuseas y los vómitos tras la laparoscopia ambulatori La flui-
doterapia intravenosa abundante en el perioperatorio también
contribuye a disminuir estos síntomas y mejora la recuperación
en el postoperatorio
Alternativas al neumoperitoneo
con CO2
Se están investigando nuevas estrategias para reducir las conse-
cuencias fisiopatológicas del neumoperitoneo con CO2 .
Gases inertes
La insuflación con un gas inerte (p. ej., helio, argón), y no con CO2,
evita el aumento de la Paco2 secundario a su absorció , lo que
previene la necesidad de hiperventilació , aunque persisten
las consecuencias que tiene sobre la ventilación el incremento de
la PIA. Los cambios hemodinámicos asociados al neumoperitoneo
con un gas inerte son similares a los observados cuando se utiliza
CO2. Sin embargo, el uso de estos gases acentúa la disminución del
gasto cardíaco, al tiempo que atenúa la elevación de la presión
arteria . Por desgracia, la escasa solubilidad de los gases
inertes en la sangre plantea problemas de seguridad en caso de
embolia gaseos
Laparoscopia sin gas
Otra alternativa es la laparoscopia sin gas, en la que la expansión
de la cavidad peritoneal se consigue elevando la pared abdominal
mediante un dispositivo retráctil con forma de abanico. Esta
técnica evita las repercusiones hemodinámicas y respiratorias del
aumento de la PIA y las consecuencias del uso del CO La
perfusión renal y esplácnica no se altera . La laparoscopia
sin gas también reduce las metástasis en la puerta de entrada en
las intervenciones quirúrgicas por cánce . Por tanto, esta
técnica resulta atractiva en los casos de enfermedades cardíacas o
Anestesia para la cirugía laparoscópica 1959 58
Sección IV
Anestesia por subespecialidades en el adulto
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