Miller Anestesia

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Anestesia general
La anestesia general con intubación endotraqueal y ventilación con-
trolada constituye la técnica más segura, por lo que es la recomen-
dada en los pacientes hospitalizados y en las intervenciones
laparoscópicas de larga duración. Durante el neumoperitoneo, la
ventilación controlada debe ajustarse de forma que se mantenga una
Petco2 entre 35 y 40mmHg. En nuestra experiencia, ello requiere
un aumento no mayor del 15-25% de la ventilación minuto, salvo
cuando se desarrolla un enfisema subcutáneo por CO2. En los
pacientes con EPOC o con antecedentes de neumotórax espontáneo
o enfisema bulloso puede ser preferible aumentar la frecuencia res-
piratoria en vez del volumen corriente, para evitar una mayor insu-
flación alveolar y reducir el riesgo de neumotórax. La infusión de
vasodilatadores como nicardipin agonistas de los receptores
a2-adrenérgico y remifentanil disminuye las repercusiones
hemodinámicas del neumoperitoneo y podría facilitar el trata-
miento de los pacientes con cardiopatías (v. ). Aparente-
mente, la contribución real del óxido nitroso a las NVPO es menor
de lo que se había pensad . Si bien no estaría contraindicado en
la colecistectomía laparoscópic , la omisión del N2 O mejora las
condiciones quirúrgicas en las intervenciones intestinales y colóni-
ca . No parece que la elección de la técnica anestésica influya de
forma importante en la evolución de los paciente . Sin embargo,
el propofol produce menos efectos secundarios postoperatorio
aunque su empleo en la transferencia laparoscópica en fase de
pronúcleos se asocia conmenores proporciones de embarazo clínico
y en progresión que cuando se utiliza isofluran . Hay que moni-
torizar la PIA, manteniéndola lo más baja posible, para reducir los
cambios hemodinámicos y respiratorios, sin permitir que supere los
20mmHg. La elevación de la PIA puede evitarse si se mantiene un
plano anestésico profundo. No está claro si se necesita una relaja-
ción muscular profunda para la laparoscopi . La fluidoterapia
perioperatoria abundante disminuye los cambios hemodinámicos
debidos al neumoperitone y las NVPO, y mejora la recupera-
ción postoperatori . Debido a la posibilidad de que aumente el
tono vagal reflejo durante la intervención, deberá disponerse de
atropina inyectable por si fuera necesaria.
La mascarilla laríngea produce una incidencia menor de
molestias faríngeas, por lo que puede proponerse como alternativa
a la intubación endotraqueal (v. también cap. 40) incluso
aunque este sistema no proteja a las vías respiratorias frente a la
aspiración del contenido gástric . Por otra parte, sí permite
una ventilación controlada y una monitorización exacta de la
Petco 2, aunque la disminución de la distensibilidad toracopulmo-
nar durante el neumoperitoneo hace que, con frecuencia, las pre-
siones en las vías respiratorias superen los 20 cmH2O. La mascarilla
laríngea ProSeal puede ser una alternativa, al garantizar que la vía
respiratoria permanezca sellada con valores de presión de hasta
30 cmH2
La anestesia general puede llevarse a cabo con seguridad en
los pacientes que respiran espontáneamente sin intubación, evi-
tando la irritación de la faringe y la administración de relajantes
musculares. Esta técnica anestésica debe limitarse a intervenciones
breves, con una PIA baja y grados de inclinación de la camilla
menore En estos casos, la ventilación con mascarilla laríngea
podría mejorar la seguridad de la anestesi y, por tanto, es
la técnica recomendada.
Anestesia local y regional
La anestesia local ofrece varias ventajas: recuperación más rápida,
menor incidencia de náuseas y vómitos postoperatorios, diagnós-
tico precoz de las complicaciones y menos cambios hemodinámi-
cos (v. caps. 20, 41 y 42 Sin embargo, este tipo de anestesia
requiere una técnica quirúrgica precisa y suave, y puede producir
gran ansiedad en el paciente, así como aumentar el dolor y las
molestias durante la manipulación de las vísceras pélvicas y abdo-
minales. Por todo ello, la anestesia local se complementa de forma
sistemática con sedación intravenosa. El efecto combinado del neu-
moperitoneo y la sedación puede conducir a hipoventilación, con
desaturación de oxígeno de la sangre arteria . Los procedimien-
tos laparoscópicos complejos no deben efectuarse bajo anestesia
local.
Las técnicas anestésicas regionales, como la epidural y la
raquídea, combinadas con una posición de Trendelenburg, puede
utilizarse en las laparoscopias ginecológicas sin que se produzcan
alteraciones importantes de la ventilació . La colecistecto-
mía laparoscópica se ha llevado a cabo con buenos resultados
usando anestesia epidural en pacientes con EPO Este tipo
de anestesia disminuye la respuesta metabólic En conjunto, los
beneficios y desventajas de las anestesias epidural y local son los
mismos. La anestesia regional tiene la ventaja de que disminuye la
necesidad de sedantes y opiáceos, mejora la relajación muscular y
puede proponerse en intervenciones laparoscópicas salvo en las de
esterilización. Por sí sola, la anestesia epidural únicamente mejora
de manera incompleta el dolor a punta de dedo en el hombro
debido a la irritación del diafragma y a las molestias secundarias a
la distensión abdomina Para la laparoscopia quirúrgica se
precisa un bloqueo sensitivo amplio (T4-L5), lo que también puede
causar molestias. La administración epidural de opiáceos, clonidina
o ambos puede contribuir a una analgesia adecuad No se han
estudiado los efectos hemodinámicos del neumoperitoneo bajo
anestesia epidural. La anestesia regional puede proporcionar un
alivio adecuado del dolor y las molestias en la laparotomía sin gas,
evitando la mayoría de los efectos secundarios del neumoperitoneo
con CO
Recuperación y monitorización
postoperatoria
La monitorización hemodinámica postanestésica debe mantenerse
en la URPA (v. Los cambios hemodinámicos inducidos
por el neumoperitoneo y, más en concreto, el aumento de la resis-
tencia vascular sistémica, persisten después de la eliminación del
gas. Es concebible que el estado hiperdinámico que se desarrolla
después de la laparoscopia pueda dar lugar a una situación hemo-
dinámica precaria en los pacientes con enfermedades
cardíaca
A pesar de la reducción de la disfunción pulmonar postope-
ratoria, la Pao 2 sigue disminuyendo tras la colecistectomía
laparoscópic Tras la laparoscopia se observa un aumento de
la demanda de oxígeno. Aunque se tiende a pensar que la laparos-
copia es una intervención quirúrgica menor, debe administrarse
oxígeno en el postoperatorio, incluso a los pacientes sano
Por último, es importante prevenir y tratar los vómitos, las
náuseas y el dolor, sobre todo tras intervenciones laparoscópicas
ambulatorias.
Resumen
La laparoscopia conlleva múltiples ventajas postoperatorias, entre
ellas una agresión traumática menor, menos dolor, menos disfun-
ción pulmonar, una recuperación más rápida y una estancia hos-
pitalaria más breve. Estas ventajas son las que se señalan
sistemáticamente y explican el éxito creciente de estos procedi-
mientos, que ahora se proponen para muchas intervenciones qui-
rúrgicas. Durante el neumoperitoneo se producen cambios
1962 Anestesia por subespecialidades en el adulto IV