Miller Anestesia

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preparado para responder ante ellas con rapidez y de forma ade-
cuada, y ayudar a que el cirujano las diagnostique.
Anestesia en la laparoscopia
Evaluación preoperatoria del paciente
y premedicación
Sin tener en cuenta las contraindicaciones quirúrgicas, las contra-
indicaciones absolutas a la laparoscopia y al neumoperitoneo son
raras, y algunas de ellas no se han establecido aún con precisión (v.
cap. 24). El neumoperitoneo no es deseable en los pacientes con
hipertensión intracraneal (p. ej., tumores, hidrocefalia, traumatis-
mos craneoencefálicos) e hipovolemia. Sin embargo, sí puede
hacerse sin peligro en los pacientes con derivación ventriculoperi-
toneal y derivación peritoneoyugular, siempre y cuando dispongan
de una válvula unidireccional resistente a la PIA utilizada durante
el neumoperitoneo. En los enfermos con glaucoma, los efectos
sobre la presión ocular no parecen tener relevancia clínica, si bien
este aspecto merece una confirmación adiciona
En los pacientes con cardiopatías debería valorarse la función
cardíaca a la luz de los cambios hemodinámicos inducidos por el
neumoperitoneo y por la posición del paciente, sobre todo en casos
con compromiso de la función ventricular . Los enfer-
mos con insuficiencia cardíaca congestiva grave e insuficiencia
valvular terminal corren mayor peligro de desarrollar complicacio-
nes cardíacas durante la laparoscopia que los afectados por una
cardiopatía isquémica. No se ha valorado directamente si la lapa-
roscopia es más peligrosa que la laparotomía en estos pacientes,
pero es un aspecto que merece una consideración más cuidadosa.
En estos casos, cuando se plantee la elección entre laparoscopia y
laparotomía, habrá que sopesar los beneficios postoperatorios de
la laparoscopia con sus riesgos intraoperatorios. La laparoscopia
sin gas puede ser una alternativa en estos pacientes.
Debido a los efectos secundarios que el aumento de la PIA
produce sobre la función renal, los pacientes con insuficiencia renal
deben recibir una atención especial para optimizar la hemodiná-
mica durante el neumoperitoneo, aparte de evitar la administra-
ción simultánea de fármacos nefrotóxicos.
En los pacientes con enfermedades respiratorias, parece que
la laparoscopia sería una técnica más idónea que la laparotomía
debido a la menor alteración funcional respiratoria postoperatoria.
Este efecto positivo compensa el riesgo de neumotórax durante el
neumoperitoneo y el de un intercambio gaseoso inadecuado como
consecuencia del desajuste entre ventilación y perfusión.
La profilaxis de la trombosis venosa profunda durante la
laparoscopia debería ser la misma que en la laparotomía, por la
estasis de sangre en las piernas.
La premedicación debe adaptarse a la duración de la lapa-
roscopia y a la necesidad de una recuperación rápida en los casos
ambulatorios. La administración preoperatoria de AINE puede
ayudar a mitigar el dolor postoperatorio y las necesidades de opiá-
ceos. La administración preoperatoria de clonidina y dexmedeto-
midina disminuye la respuesta al estrés intraoperatorio y mejora la
estabilidad hemodinámic
Colocación del paciente y monitorización
Los pacientes deben colocarse (v. cap. 26) con sumo cuidado para
evitar las lesiones nerviosas; la compresión nerviosa debería preve-
nirse con un almohadillado cuidadoso de todos los salientes óseos
y, en caso de precisar soportes para el hombro, estos deberían colo-
carse sobre las apófisis coracoides. La inclinación del paciente debe
reducirse al máximo posible, sin superar los 15-20 grados, y de forma
lenta y progresiva para evitar variaciones hemodinámicas y respira-
torias bruscas. La posición del tubo endotraqueal debe comprobarse
después de cada cambio de postura del paciente. La creación y la
retirada del neumoperitoneo deben ser suaves y paulatinas. La ven-
tilación con mascarilla antes de la intubación puede llenar el estó-
mago con gas, que debe aspirarse antes de colocar los trocares para
evitar que pueda perforarse el estómago, sobre todo en las interven-
ciones laparoscópicas supramesocólicas. La vejiga debería vaciarse
antes de una laparoscopia pélvica o de intervenciones prolongadas.
Durante la laparoscopia debe mantenerse un control conti-
nuo de la presión arterial, la frecuencia cardíaca, el electrocardio-
grama, la capnometría y la pulsioximetría. Aunque este grado de
monitorización ayuda a detectar las arritmias cardíacas, la embolia
gaseosa, el enfisema subcutáneo por CO2 y el neumotórax, sólo
proporciona datos indirectos sobre los cambios hemodinámicos
inducidos por el neumoperitoneo. Si bien en los pacientes con
cardiopatías puede necesitarse una monitorización hemodinámica
más intensiva, el aumento de la presión intratorácica complica la
interpretación de las mediciones de la presión venosa central y de
la arteria pulmonar. La ecocardiografía transesofágica podría ser
más útil en los pacientes con cardiopatías graves (v. ). La
Petco2 y la Spo2 reflejan con fiabilidad la Paco2 y la saturación de
oxígeno de la sangre arterial (Sao2). Sin embargo, la ∆a-ETCO 2
puede variar de unos pacientes a otros y en un mismo paciente a
lo largo de la laparoscopia. La Petco2 debe vigilarse cuidadosa-
mente para evitar la hipercapnia y permite detectar una posible
embolia gaseosa. Como la ∆ a-ETCO2 puede aumentar más en los
pacientes con enfermedades cardíacas y pulmonares, la canulación
de una arteria radial resulta útil para medir directamente la Paco2
en muestras de sangre arterial.
Técnicas anestésicas
En la laparoscopia se han utilizado técnicas anestésicas generales,
locales y regionales de forma satisfactoria y segura.
Anestesia para la cirugía laparoscópica 1961 58
Sección IV
Anestesia por subespecialidades en el adulto
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Tabla 58-1Actitud terapéutica a seguir en pacientes con cardiopatía que
van a someterse a una laparoscopia
Evaluación preoperatoria: ecocardiografía
Si la fracción de eyección ventricular izquierda <30%
Monitorización intraoperatoria
Vía intraarterial
¿Catéter en arteria pulmonar?
Ecocardiografía transesofágica
¿Análisis continuo del segmento ST?
¿Laparoscopia sin gas?
¿Laparotomía?
Tratamiento intraoperatorio
Insuflación lenta
Presión intraabdominal baja
Optimización hemodinámica antes del neumoperitoneo (aumento de la
precarga)
Inclinación del paciente después de la insuflación
Anestesia: remifentanilo, anestésicos y fármacos vasodilatadores
(nicardipino, nitroglicerina), cardiotónicos
Cirujano con experiencia
Tratamiento postoperatorio
Recuperación lenta de la anestesia (beneficios de la clonidina)