Miller Anestesia

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fisiopatológicos son más intensos. Por ello, las arritmias podrían ser
también un reflejo de la intolerancia a estos trastornos hemodiná-
micos en los pacientes con enfermedades cardíacas conocidas o
latentes. La embolia gaseosa puede asimismo provocar arritmias
cardíacas.
Problemas relacionados
con la colocación del paciente
La colocación del paciente (v. cap. 26) depende del lugar en que se
vaya a efectuar la intervención. Para la cirugía pélvica y abdominal
baja se inclina el cabecero de la mesa quirúrgica hacia abajo, mien-
tras que para la cirugía abdominal alta se prefiere inclinar el cabe-
cero hacia arriba. A menudo se coloca al paciente en posición de
litotomía. Estas posturas pueden ser responsables de cambios fisio-
patológicos o de lesiones durante la laparoscopia o contribuir a su
desarrollo. El grado de inclinación necesario influye directamente
en la magnitud de los mismos.
Efectos cardiovasculares
En las personas normotensas, la posición en Trendelenburg
aumenta la presión venosa central y el gasto cardíaco. La respuesta
refleja de los barorreceptores al ascenso de la presión hidrostática
consiste en vasodilatación sistémica y bradicardia. Aunque estos
reflejos pueden alterarse durante la anestesia general, las modifica-
ciones hemodinámicas inducidas por esta posición siguen siendo
poco importantes durante la laparoscopi . No obstante, los
cambios del volumen sanguíneo central y de la presión son mayores
en los pacientes con patología coronaria, sobre todo cuando la
función ventricular es defectuosa, lo que puede dar lugar a un
aumento peligroso de las necesidades de oxígeno del miocardi
La posición de Trendelenburg también puede afectar a la circula-
ción cerebral, sobre todo cuando el espacio libre intracraneal es
escas y provocar una elevación de la presión venosa intraocular
(que puede agravar un glaucoma agudo Aunque la presión
intravascular aumente en la parte superior del tronco, la posición
con la cabeza hacia abajo reduce las presiones transmurales en las
vísceras de la pelvis, lo que amortigua la pérdida de sangre pero
aumenta el riesgo de embolia gaseos .
Con la cabeza en posición elevada, la disminución del
retorno venoso conlleva un descenso del gasto cardíaco y de la
presión arterial medi . Este descenso del gasto cardíaco se
complica con los cambios hemodinámicos inducidos por el neu-
moperitoneo. Cuanto mayor es el grado de inclinación, mayor será
el descenso del gasto cardíaco.
En la posición con la cabeza alta se produce estasis venosa
en las piernas, que podría ser todavía mayor en la posición de
litotomía con las rodillas flexionada Como el neumoperitoneo
incrementa aún más la acumulación de sangre en los miembros
inferiore , debe evitarse cualquier factor adicional que contri-
buya a la disfunción circulatoria. Las piernas deben estar apoyadas
libremente sin apretarlas demasiado con las cinchas de sujeción, y
ha de evitarse la presión en el espacio poplíteo.
Cambios respiratorios
La posición de Trendelenburg facilita el desarrollo de atelectasias.
Una inclinación pronunciada con la cabeza hacia abajo reducirá la
capacidad residual funcional, el volumen pulmonar total y la dis-
tensibilidad pulmonar, alteraciones que son más importantes en los
pacientes obesos, ancianos o debilitados. En las personas sanas no
se observan cambios importante La posición con la cabeza alta
suele considerarse más favorable para la respiració .
Lesiones nerviosas
La compresión nerviosa es una complicación posible cuando el
paciente se coloca en Trendelenburg. Debe evitarse también la
extensión excesiva del brazo. Los refuerzos de sujeción en el
hombro han de utilizarse con sumo cuidado para no comprimir el
plexo braquial. Tras la laparoscopia se han descrito neuropatías de
las extremidades inferiores (p. ej., neuropatía peronea, meralgia
parestésica o neuropatía femoral) El nervio peroneo común
es especialmente vulnerable y debe ser protegido cuando se coloca
al paciente en posición de litotomía. Una permanencia muy pro-
longada en esta última posición, como la que se requiere en algunas
laparoscopias quirúrgicas, puede producir un síndrome comparti-
mental en la extremidad inferior.
Beneficios y consecuencias
postoperatorias
de la laparoscopia
La elección de una intervención laparoscópica implica la asunción
de que sus múltiples beneficios postoperatorios compensan las
consecuencias intraoperatorias del neumoperitoneo descritas en
las secciones anteriores. En comparación con la laparotomía, la
recuperación es mejor y más rápida, la fatiga postoperatoria es
meno y es habitual encontrar una mayor sensación de bien-
estar, reflejo del mejor mantenimiento de la homeostasi .
Respuesta al estrés
En los pacientes que van a ser intervenidos de colecistectomía, el
abordaje laparoscópico permite reducir la reacción de fase aguda
que se observa tras la colecistectomía abierta. La concentración
plasmática de proteína C reactiva y de interleucina-6, que reflejan
la magnitud de la lesión hística, son significativamente menores
tras la laparoscopia, en comparación con la laparotomí
La respuestametabólica (p. ej., hiperglucemia, leucocitosis) también
es menor en la laparoscopia, por lo que el balance nitrogenado y la
función inmunitaria se conservan mejo La laparoscopia
evita la exposición prolongada y la manipulación de los intestinos,
y disminuye la magnitud de la incisión peritoneal y del trauma-
tismo. Por tanto, el íleo y el ayuno postoperatorios, la duración de
la infusión intravenosa y la estancia hospitalaria son significativa-
mente menore La duración del íleo postoperatorio no
se acorta tanto como se había descrito comparado con la laparoto-
mí Las implicaciones económicas de estos factores son obvias
y beneficiosa
Sorprendentemente, aunque la laparoscopia permite reducir
el traumatismo quirúrgico, la respuesta endocrina no difiere de
forma significativa de la que se observa tras la colecistecto­
mía abierta y las concentraciones plasmáticas de cortisol y
catecolamina las concentraciones urinarias de los meta-
bolitos del cortisol y las catecolamina y las necesidades anes­
tésica son similares en ambos procedimientos. La anestesia
combinada general y epidural para la colecistectomía laparoscó-
pica no conlleva una reducción de la respuesta al estrés en compa-
1958 Anestesia por subespecialidades en el adulto IV