Miller Anestesia

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Anestesia para la cirugía laparoscópica 1953 58
Sección IV
Anestesia por subespecialidades en el adulto
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ción del paciente o la ventilación mecánica con control de volumen.
La observación de un aumento de la Paco2 cuando se usa CO2,
pero no cuando se emplean óxido nitroso (N2O) o helio como gases
para la insuflación, sugiere que el mecanismo más importante del
aumento de la Paco2 durante el neumoperitoneo con dicho gas es
su absorción, y no las repercusiones que sobre la mecánica venti-
latoria pueda tener el incremento de la PI . Así, mediante la
medición directa de la eliminación de CO2 (V˙ co2 ) con un monitor
metabólico combinado con el estudio del intercambio gaseoso, se
observó un aumento del 20-30% del V˙ co2 sin modificaciones sig-
nificativas del espacio muerto fisiológico en pacientes sanas que
iban a someterse a una laparoscopia pélvica (PIA de 12-14mmHg)
con el cabecero de la mesa de operaciones hacia abaj o a una
colecistectomía laparoscópica con el cabecero hacia arrib . La
evolución del aumento de la V˙ co2 y la Paco2 se superpone. La
absorción de un gas desde la cavidad peritoneal depende de su
capacidad de difusión, del área de absorción y de la perfusión
sanguínea de las paredes de la cavidad. Como la capacidad de
difusión del CO2 es alta, se supone que se absorberán grandes
cantidades de este gas hacia la sangre, con el consiguiente aumento
de la Paco2. La limitada elevación de la Paco2 que se observa en la
práctica puede explicarse por la capacidad de la sangre para alma-
cenar CO y por el trastorno de la perfusión local por el aumento
de la PI . Si se deja salir el gas, el CO 2 acumulado en los capilares
peritoneales colapsados llega a la circulación sistémica, provocando
un aumento transitorio de la Paco2 y de la V˙ co .
Los cambios respiratorios durante las intervenciones lapa-
roscópicas pueden contribuir al ascenso de la presión de CO2 . El
desajuste entre la ventilación y la perfusión pulmonar puede
deberse a la posición del paciente y al aumento de las presiones en
la vía respiratoria secundario a la distensión abdomina . Liste y
cols estudiaron la relación entre la V˙ co2 y la presión de insufla-
ción del CO2 intraabdominal en cerdos. Para una PIA de hasta
10mmHg, el incremento de la V˙ co2 era el responsable del aumento
de la Paco2 . Con PIA mayores, la elevación continuada de la Paco 2
sin un incremento proporcional de la V˙ co2 dependerá de la expan-
sión del espacio muerto respiratorio, que se refleja por la amplia-
ción del gradiente ∆a-ETCO Si no se ajusta la ventilación
controlada en respuesta al aumento del espacio muerto, la ventila-
ción alveolar disminuirá y la Paco2 se incrementará. En los pacien-
tes sanos, la absorción de CO2 desde la cavidad abdominal es el
principal (por no decir, el único) mecanismo responsable del
aumento de la Paco , pero en pacientes con problemas cardio-
rrespiratorios, los cambios ventilatorios también contribuyen de
forma notable al aumento de la Paco Los valores de la Pao 2 y
los cortocircuitos intrapulmonares no sufren modificaciones signi-
ficativas durante la laparoscopi .
Es deseable mantener la Paco2 dentro de los límites fisioló-
gicos, ajustando los parámetros de la ventilación mecánica contro-
lada. Salvo en circunstancias especiales, como cuando se produce
un enfisema subcutáneo por CO2, el incremento de la Paco2 puede
corregirse con facilidad, aumentando un 10-25% la ventilación
alveolar.
Complicaciones respiratorias
Enfisema subcutáneo por CO 2
El enfisema subcutáneo por CO2 puede desarrollarse como com-
plicación de una insuflación extraperitoneal accidenta pero
también puede ser considerado un efecto secundario inevitable de
determinadas intervenciones quirúrgicas laparoscópicas que
obligan a hacer una insuflación extraperitoneal intencionada, como
en la reparación de la hernia inguinal, la cirugía renal o la linfade-
nectomía pélvica . Durante la fundoplicatura lapa-
roscópica para corregir una hernia de hiato, la apertura del
peritoneo que cubre el hiato diafragmático permite el paso del CO 2
a presión a través del mediastino hacia la región cervicocefálica. En
estas circunstancias se producen elevaciones de la V˙ co2 , la Paco2 y
la Petco . Cualquier aumento de la Petco2 que ocurra después
de alcanzada la presión meseta deberá hacer pensar en esta com-
plicación. El incremento de la V˙ co 2 puede ser de tal magnitud que
haga casi imposible reducir la hipercapnia mediante ajustes de la
ventilación. En este caso, deberá interrumpirse transitoriamente la
laparoscopia para poder eliminar CO 2, aunque puede reanudarse
una vez corregida la hipercapnia y utilizando una presión de insu-
flación menor. De hecho, la presión del CO 2 determina la magnitud
del enfisema y de la absorción del gas. El enfisema subcutáneo por
CO2 cede con facilidad cuando cesa la insuflación y ni siquiera el
enfisema subcutáneo cervical contraindica la extubación traqueal
cuando acaba la intervenció Nosotros recomendamos mante-
ner al paciente con ventilación mecánica controlada hasta que se
corrija la hipercapnia, sobre todo en los pacientes con EPOC, para
evitar un aumento excesivo del trabajo respiratorio.
Neumotórax, neumomediastino y neumopericardio
El movimiento del gas durante la creación del neumoperitoneo
puede ocasionar un neumomediastin , un neumotórax unilateral
o bilatera y un neumopericardi . Los vestigios embrionarios
son canales potenciales de comunicación entre la cavidad perito-
neal y los sacos pleural y pericárdico, que pueden abrirse cuando
aumenta la presión intraperitoneal. Los defectos del diafragma y
los puntos débiles de los hiatos aórtico y esofágico también pueden
permitir que pase gas al tórax. Además, el neumotórax es capaz de
desarrollarse a partir de desgarros pleurales provocados en la unión
gastroesofágica durante las intervenciones quirúrgicas laparoscó-
picas (p. ej., fundoplicatura para una hernia de hiato). Mientras que
la apertura de los conductos pleuroperitoneales se asocia a neumo-
tórax, sobre todo en el lado derecho (de la misma forma que la
ascitis o la diálisis peritoneal pueden asociarse a derrames pleurales
derechos los neumotórax asociados a la fundoplicatura afectan
con mayor frecuencia al lado izquierdo del tórax.
Figura 58-2Cambios en la ventilación en función del estado general del
paciente. La Paco 2 y la Petco2 se midieron antes y durante la insuflación de
CO2. Los pacientes se agruparon según la clasificación de la ASA: grupo 1
(círculos verdes), ASA I (n =20); grupo 2 (círculos azules), ASA II-III (n =10).
(Datos de Wittgen CM, Andrus CH, Fitzgerald SD y cols.: Analysis of the
hemodynamic and ventilatory effects of laparoscopic cholecystectomy. Arch
Surg 126:997, 1991.)