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Estas complicaciones son potencialmente graves y pueden
dar lugar a trastornos respiratorios y hemodinámicos. El capno-
tórax (es decir, neumotórax por CO
2
) reduce la distensibilidad
toracopulmonar y aumenta las presiones en las vías respirato-
rias, la V˙ co
2
, la Paco
2
y la Petco
2 41 ,pues incrementa la super-
ficie de absorción del gas; además, la absorción es mayor desde
la cavidad pleural que desde la peritoneal. En los neumotórax
por rotura alveolar se produce una disminución de la Petco
2
secundaria a la reducción del gasto cardíaco. Los cambios
hemodinámicos y la desaturación de oxígeno sugerirían un neu-
motórax a tensión. El laparoscopista puede apreciar una movi-
lidad anormal de uno de los hemidiafragmas cuando se ha
producido un neumotórax a tensión. El enfisema subcutáneo de
la parte superior del tórax y el cuello puede desarrollarse sin la
presencia de neumotórax.
Cuando el neumotórax se debe a un gas muy difusible, como
N
2
O o CO
2
sin traumatismos pulmonares asociados, el cuadro cede
de forma espontánea durante los 30-60 minutos sin toracocente-
si
s 42 .En el caso de que se desarrolle un capnotórax durante una
laparoscopia, el tratamiento con presión teleespiratoria positiva
(PEEP) es una alternativa a la colocación de un tubo torácic
o 41 .Por
el contrario, si el neumotórax se debe a la rotura de bullas preexis-
tentes, no deberá aplicarse PEEP y será obligatorio proceder a
practicar una toracocentesis.
Intubación endobronquial
El desplazamiento cefálico del diafragma durante el neumope-
ritoneo desplaza la carina en esa dirección en los niño
s 43y los
adulto
s 44, lo que en ocasiones conlleva una intubación endo-
bronquial. Se han descrito casos de intubación endobronquial
asociada a la laparoscopia en intervenciones ginecológicas con
el cabecero de la camilla hacia abajo
45y hacia arrib
a 44,46. Esta
complicación provoca una disminución de la saturación de
oxígeno medida con pulsioximetría (Spo
2
) asociada a un
aumento de la meseta de presión en las vías respiratorias
(v.
fig. 58-3 ).
Embolia gaseosa
Aunque rara, la embolia gaseosa es la complicación más temible y
peligrosa de la laparoscopia. La inyección intravascular de gas
puede deberse a la colocación directa de la aguja o el trocar en un
vaso o puede ser consecuencia de la insuflación de gas en un
órgano abdominal. Esta complicación se desarrolla sobre todo
durante la inducción del neumoperitone
o 47,48, y particularmente en
pacientes con cirugía abdominal previ
a 49 .La embolia gaseosa
puede ocurrir también durante el transcurso de la cirugía
50,51. El
CO
2
es el gas más utilizado en la laparoscopia porque es más
soluble en la sangre que el aire, el oxígeno y el N
2
O 30 .Su rápida
eliminación es asimismo un factor que incrementa el margen de
seguridad en caso de inyección intravenosa. Todas estas caracterís-
ticas explican la rápida inversión de los signos clínicos de la embolia
por CO
2
con el tratamiento. La dosis letal de CO
2
embolizado es
aproximadamente cinco veces mayor que la de aire.
La fisiopatología de la embolia gaseosa depende también del
tamaño de las burbujas y de la velocidad con que el gas penetra en
el vas
o 52,53 .En la laparoscopia, la introducción rápida del gas a alta
presión tiene mayores probabilidades de ocasionar un «bloqueo
gaseoso» en la vena cava y la aurícula derecha; la obstrucción del
retorno venoso disminuye el gasto cardíaco, e incluso puede provo-
car un colapso circulatorio. La hipertensión ventricular derecha
aguda puede abrir el agujero oval y permitir una embolia gaseosa
paradójic
a 50,54. Sin embargo, la embolia paradójica puede producirse
también sin que el agujero oval sea permeabl
e 55 .La precarga de
volumen disminuye el riesgo de emboli
a 56y de embolia paradójic
a 57 .El desajuste de ventilación-perfusión (V˙ /Q˙ ) asociado origina un
aumento del espacio muerto fisiológico y de la hipoxemia.
El diagnóstico de la embolia gaseosa depende de la detección
de las burbujas de gas en las cavidades cardíacas derechas o del reco-
nocimiento de las alteraciones fisiológicas secundarias a la embolia.
Las primeras manifestaciones, que se producen con 0,5ml/kg de aire
o menos, consisten en cambios del eco Doppler y en un ascenso de
la presión media en la arteria pulmonar. La baja incidencia de la
embolia gaseosa durante la laparoscopia descarta el uso rutinario de
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Anestesia por subespecialidades en el adulto
IV
Figura 58-3
Diagnóstico de las complicaciones respiratorias que pueden aparecer durante la laparoscopia. ECG, electrocardiograma; Paw, presión en las vías
respiratorias; P
etco
2
, presión teleespiratoria de dióxido de carbono.
(Datos de Wahba RW, Tessler MJ, Kleiman SJ: Acute ventilatory complications during
laparoscopic upper abdominal surgery.
Can J Anaesth
43:77, 1996.)