Miller Anestesia

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pulmonares graves. Sin embargo, la laparotomía sin gas dificulta
la exposición quirúrgica y aumenta la dificultad técnic
La combinación de elevación de la pared abdominal y un neumo-
peritoneo con CO2 a baja presión (5mmHg) podría mejorar las
condiciones quirúrgicas.
Laparoscopia durante el
embarazo y en los niños
Las intervenciones quirúrgicas no obstétricas más frecuentes
durante el embarazo son las realizadas en los anejos, la apendicec-
tomía y la colecistectomía, y todas ellas son susceptibles de llevarse
a cabo con laparoscopia (v. La laparoscopia plantea
varios problemas durante el embarazo. La cirugía abdominal
aumenta el riesgo de aborto o de parto prematuro. Sin embargo, en
todos los estudios publicados sobre laparoscopias realizadas entre
la 4.ª y la 32.ª semanas de la edad gestacional estimada, los emba-
razos llegaron a término sin complicacione Otro motivo de
temor es el riesgo de lesionar al útero grávido, lo que puede evitarse
utilizando puertas de entrada alternativas para las agujas de Veress
y los trocares. El neumoperitoneo con CO2 induce una acidosis
fetal significativa. La frecuencia cardíaca y la presión arterial fetales
aumentan, pero estos cambios son mínimo Si la Paco 2 materna
se mantiene en cifras normales, ni la insuflación ni la extracción
del gas afectarán a la presión de perfusión placentaria, al flujo
sanguíneo, al pH ni a las tensiones de los gases en la sangre del
fet La capnografía permite ajustar la ventilación durante la
laparoscopia de las pacientes embarazada Los cambios hemo-
dinámicos inducidos por el neumoperitoneo son similares en las
mujeres gestantes y no gestante Las siguientes recomendacio-
nes permiten aplicar con seguridad la laparoscopia a las mujeres
embarazada
1. Para minimizar el riesgo de parto prematuro y conseguir un
campo quirúrgico intraabdominal adecuado, la intervención
debe hacerse durante el segundo trimestre, en especial antes
de la 23.ª semana de gestación.
2. Los tocolíticos ayudan a detener el parto prematuro, pero su
valor profiláctico es dudoso.
3. La laparoscopia abierta debería ser la técnica de abordaje
abdominal con el fin de evitar lesiones del útero.
4. La monitorización fetal puede hacerse con ecografía
transvaginal.
5. La ventilación mecánica debe ajustarse a fin de mantener
una alcalosis materna fisiológica.
La laparoscopia sin gas es una alternativa que permite evitar
los posibles efectos secundarios del neumoperitoneo con CO2 y a
veces puede efectuarse con anestesia epidura
La laparoscopia se utiliza a menudo en lactantes y niños (v.
, pero es necesario conocer los cambios fisiopatológicos
inducidos en ellos mediante esta técnica para adaptar su monito-
rización y la técnica anestésic El neumoperitoneo con CO 2
induce los mismos cambios de la mecánica respiratoria que los
descritos en los adulto La Paco 2 y la Petco2 aumentan
durante el neumoperitoneo, pero la Petco2 puede inducir a veces
una sobrevaloración de la Paco El perfil y la magnitud de la
absorción del CO2 comparada con la V˙ co2 metabólica son simila-
res en los lactantes y los niños y con los registrados en los adulto
Los cambios hemodinámicos que se observan en los niños también
son similares a los de los adulto El neumoperitoneo en los
niños provoca oliguria o anuria que es reversible tras la extracción
del ga En todo caso, persiste la controversia sobre los beneficios
(p. ej., mejoría de la analgesia y de la recuperación postoperatoria)
de la apendicectomía laparoscópica, que constituye la indicación
más frecuente de esta técnica en la infanci
Complicaciones
de la laparoscopia
Debido al continuo desarrollo de intervenciones endoscópicas más
complejas, es importante considerar los riesgos y los beneficios de
estos procedimientos. Aunque los beneficios de la estrategia lapa-
roscópica están bien comprobados, el conocimiento de la inciden-
cia de complicaciones es más impreciso, y a menudo deriva de
estudios retrospectivos.
La experiencia de los laparoscopistas ginecológicos tiene ya
bastantes años, por lo que se dispone de revisiones relativamente
amplias . Los índices de mortalidad varían entre 1 por 10.000
y 1 por 100.000 casos. El número de complicaciones graves que
obligan a practicar una laparotomía es de 2-10 por 1.000 casos. De
ellas, las lesiones intestinales son responsables del 30-50% y en la
mitad de las ocasiones no se diagnostican durante la laparoscopia.
Las complicaciones vasculares suponen otro 30-50%. Las quema-
duras eran las responsables del 15-20% de las complicaciones
publicadas. Aunque los índices de mortalidad han disminuido, los
de complicaciones aumentaron ligeramente en las últimas revisio-
nes, quizá como consecuencia de la mayor complejidad de las
laparoscopias efectuadas en los últimos años.
Se han publicado revisiones a gran escala de complicaciones
tras la colecistectomía laparoscópica La mortalidad global
se cifra en torno a 0,1-1 por 1.000 caso y en el 1% de los pacien-
tes fue necesaria la conversión en una laparotomía. La perforación
intestinal ocurrió en alrededor de 2 por 1.000 casos, con lesiones
del colédoco en 2-6 por 1.000 casos y hemorragias significativas en
2-9 por 1.000 casos. La colecistectomía laparoscópica se asoció con
una mayor frecuencia de complicaciones quirúrgicas menores,
mientras que en la colecistectomía abierta se observaba una tasa
mayor de complicaciones generales menores. La colecistectomía
laparoscópica conlleva una curva de aprendizaje, de forma que la
experiencia se asoció a una disminución del tiempo operatorio y
de los índices de complicaciones menores o moderadas. Algunas
de estas complicaciones podrían prevenirse mediante la laparosco-
pia abiert
La lesión de un gran vaso (p. ej., aorta, vena cava inferior,
vasos ilíacos) produce situaciones de urgencia, pero también puede
desarrollarse un hematoma retroperitoneal de manera insidiosa
con una pérdida de sangre significativa sin que se aprecie un
derrame peritoneal importante, lo que hace que el diagnóstico se
retrase. Durante la laparoscopia ginecológica, las complicaciones
son más frecuentes en el momento de la creación del neumoperi-
toneo y de la introducción de los trocares, mientras que en la
cirugía gastrointestinal están más relacionadas con el procedi-
miento quirúrgico propiamente dich Las lesiones provo-
cadas por las agujas de Veress suelen ser menos graves que las de
los trocares, e incluso pueden pasar inadvertidas. La lesión no
diagnosticada del aparato gastrointestinal y la formación de absce-
sos subhepáticos pueden conducir a complicaciones sépticas
potencialmente mortale El índice de infecciones postoperato-
rias (p. ej., de la herida quirúrgica o respiratorias) parece ser nota-
blemente menor tras la laparoscopia que después de una
laparotomí Aunque todos estos episodios están relacionados
con la cirugía, el anestesiólogo debe ser consciente de estas com-
plicaciones y del momento en que pueden aparecer, y debe estar
1960 Anestesia por subespecialidades en el adulto IV