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Anestesia por subespecialidades en el adulto
IV
situado para evitar o, cuando la prevención no es posible, para res-
ponder de forma adecuada a estos cambios, y quien debe valorar y
preparar al paciente antes de la intervención a la luz de estas altera-
ciones. Se revisarán en primer lugar los cambios fisiopatológicos y las
complicaciones de la laparoscopia para, a continuación, abordar el
período postoperatorio, examinando los beneficios de la laparoscopia
y determinados problemas postoperatorios específicos (p. ej., dolor,
náuseas) asociados con ella. Se presentarán también las consecuencias
prácticas para el tratamiento anestésico de la laparoscopia. Desde
principios de la década de 1970 se han publicado muchos estudios en
animales y seres humanos sobre las consecuencias de la laparoscopia.
Como las PIA que se utilizaban al principio eran mucho mayores
(
>
20mmHg), y debido a las potenciales diferencias entre las especies,
este capítulo se centrará en la bibliografía referida al ser humano y
publicada a partir de 1990, cuando comenzaron a usarse cifras de PIA
más bajas (
<
15mmHg) y técnicas de anestesia más modernas.
Cambios en la ventilación y la
respiración durante la laparoscopia
La insuflación intraperitoneal con dióxido de carbono (CO
2
), que
es la técnica que se utiliza en la actualidad para crear el neumope-
ritoneo en la laparoscopia, produce cambios en la ventilación y la
respiración y puede provocar cuatro complicaciones respiratorias
importantes: enfisema subcutáneo por CO
2
, neumotórax, intuba-
ción endobronquial y embolia gaseos
a 4.
Cambios en la ventilación
El neumoperitoneo reduce la distensibilidad toracopulmonar en el
30-50% de las personas sana
s 5-7y en las obesa
s 8,9. Podemos esperar
que se produzca una disminución de la capacidad residua
l 10y el
desarrollo de atelectasias debido a la elevación del diafragm
a 11y
cambios de distribución de la ventilación y la perfusión pulmona-
res debidos al aumento de presión en las vías respiratoria
s 11. No
obstante, la elevación de la PIA a 14mmHg cuando el paciente se
coloca en una posición inclinada de 10 a 20 grados, tanto cabeza
abajo como cabeza arriba, no modifica de forma significativa el
espacio muerto fisiológico ni los cortocircuitos, en ausencia de
problemas cardiovasculare
s 12,13.
Aumento de la presión parcial del dióxido
de carbono arterial
Durante un neumoperitoneo con CO
2
sin complicaciones, el
aumento de la presión parcial de dióxido de carbono en la sangre
arterial (Paco
2
) se produce de manera progresiva hasta alcanzar una
meseta a los 15-30 minutos desde el comienzo de la insuflación del
gas en los pacientes con ventilación mecánica controlada sometidos
a intervenciones laparoscópicas ginecológicas en posición de Tren-
delenbur
g 14o durante la colecistectomía laparoscópica con la cabe-
cera de la camilla elevada
( fig. 58-1 ) 15,16. Cualquier aumento
significativo de la Paco
2
después de este período obliga a buscar una
causa independiente o asociada a la insuflación del CO
2
, como un
enfisema subcutáneo. El ascenso de la Paco
2
depende de la PI
A 17 .Durante la laparoscopia con anestesia local, la Paco
2
no varía, pero
la ventilación por minuto aumenta significativament
e 18 .La capnografía y la pulsioximetría permiten monitorizar de
manera fiable la Paco
2
y la saturación de oxígeno en la sangre arte-
rial de los pacientes sanos y en ausencia de trastornos intraopera-
torios agudos (v.
fig. 58-1 ) 15,16. Aunque la media del gradiente
(
∆
a-ETCO
2
) entre la Paco
2
y la tensión de dióxido de carbono
teleespiratoria (Petco
2
) no sufre modificaciones significativas
durante la insuflación peritoneal de CO
2
, los datos individuales de
cada paciente muestran habitualmente variaciones de esta diferen-
cia durante la instauración del neumoperitone
o 19,20. La Paco
2
y la
∆
a-ETCO
2
aumentan más en los pacientes de clase ASA II y III que
en los de clase I
( fig. 58-2 ) 21,22. Estos hallazgos se han confirmado
también en los pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva
crónica (EPOC
) 23y en los niños con cardiopatías congénitas cianó-
tica
s 24 .Estos datos subrayan, por tanto, la falta de correlación entre
la Paco
2
y la Petco
2
en los pacientes enfermos, sobre todo en los
que tienen alterada la capacidad de excreción de CO
2
y en aquellos
que presentan trastornos cardiopulmonares agudos aunque, por lo
demás, estén sanos. Como consecuencia, puede desarrollarse hiper-
capnia, incluso en ausencia de alteraciones de la Petco
2
. La reten-
ción postoperatoria de CO
2
en la cavidad peritoneal conlleva un
aumento de la frecuencia respiratoria y de la Petco
2
de los pacientes
con respiración espontánea sometidos a colecistectomía laparoscó-
pica, cosa que no sucede tras la colecistectomía abiert
a 25.
Durante el neumoperitoneo con CO
2
, el ascenso de la Paco
2
puede obedecer a varios factores: absorción de CO
2
desde la cavidad
peritoneal, deterioro de la ventilación y la perfusión pulmonares
por factores mecánicos, tales como distensión abdominal, la posi-
Figura 58-1
Modificaciones de los parámetros ventilatorios
(pH, Pa
co
2
y P
etco
2
) durante el neumoperitoneo con CO
2
en la
colecistectomía laparoscópica. En 13 pacientes de las clases I
y II de la American Society of Anesthesiologists (ASA),
durante el estudio se mantuvo constante la ventilación por
minuto en 100ml/kg/min, con una frecuencia respiratoria de
12respiraciones/min. La presión intraabdominal fue de
14 mmHg. Los datos se indican como media ± EEM. *,
P
<
0,05 comparado con el tiempo 0.