Miller Anestesia

20 / 2894

Una depresión adicional del sistema activador reticular
ascendente da lugar a hiperpolarización de neuronas
GABAérgicas del núcleo reticular del tálamo, que produce:
Bloqueo de las reverberaciones talamocorticales y de la per-
cepción subyacente a las oscilaciones g asociadas,
Desacoplamiento funcional de la actividad cortical parietal-
frontal, lo que interrumpe la cognición, y finalmente,
Reducción de la consciencia y aumento de la actividad de
las bandas d y u frontales.
Datos recientes sobre la relación temporal de los efectos
subcorticales de los anestésicos ponen en duda el primer paso
de la cadena Además, no está claro cómo fármacos como la
ketamina y el óxido nitroso, que pueden producir activación del
EEG en lugar de depresió encajan en la cadena anestésica
propuesta. Sin embargo, la cadena anestésica es una de las
teorías más específicas y sólidas de la inconsciencia inducida
por anestésicos.
Walling y Hicks confirmaron la desintegración cognitiva y
la cadena anestésica mediante el análisis del espacio de fases del
EEG durante la salida de la anestesia con sevoflurano en seres
humano La recuperación de la consciencia se caracterizó por
un espacio de fases de mayor dimensión, lo que refleja la comple-
jidad de la dinámica del encéfalo que podría mantener la conscien-
cia. Se determinó que los «atractores extraños» fractales que se
identificaron al salir de la anestesia eran la coherencia de las fre-
cuencias de las bandas g asociadas a la consciencia, en lo que los
autores denominaron «reintegración cognitiva».
Estos marcos de la inconsciencia inducida por anestési­
cos como disociación de la información están respaldados por es­
tudios recientes de otros estados inconscientes. Estudios de pa­
cientes con lesión cerebral en estado vegetativo han mostrado
fragmentación de la actividad cerebra y pérdida de la conec-
tividad cortical efectiv Por tanto, se ha propuesto que los
estados vegetativos son síndromes de «desconexión . Las re­
giones neurales que están afectadas en los estados vegetativos
incluyen la corteza frontal, la corteza cingulada, las cortezas de
asociación y el tálam , que también son dianas de los anesté-
sicos generales. Al igual que la anestesia, la recuperación de un
estado vegetativo se asocia a recuperación de la conectividad
talamocortica
Como ya se ha analizado, el sueño es un estado con diversas
características similares a la anestesia genera Utilizando estimu-
lación magnética transcraneal y registros EEG de pacientes dormi-
dos o despiertos, Massimini y cols demostraron que el sueño
NREM se caracteriza también por pérdida de la conectividad cor-
tical efectiva. La pérdida de la conectividad cortical asociada al
sueño indica un rasgo común con la inconsciencia inducida por
anestésicos y los estados vegetativos.
Consciencia en el quirófano
Aunque la consciencia se está convirtiendo en un problema cien-
tífico importante vinculado íntimamente al mecanismo de la anes-
tesia general, también puede plantear un problema clínico durante
la operación. La consciencia durante la anestesia general (se refiere
tanto a la consciencia como al posterior recuerdo explícito de los
acontecimientos intraoperatorios) es una complicación que recibe
cada vez más atención por parte de pacientes y médicos. El sueño
es otro estado subjetivo que puede producirse durante la anestesia,
con una incidencia del 22% en pacientes sometidos a cirugía pro-
gramad Aunque algunos casos representaron experiencias de
consciencia de «muerte reanimada», se pensó que otros se habían
producido durante la recuperación de la anestesia.
A pesar de la reciente atención que recibe por parte de la
comunidad médica y la prensa general, la incidencia de consciencia
intraoperatoria (y, por ello, la magnitud del problema) sigue siendo
desconocida. Un estudio multicéntrico estadounidense de Sebel y
cols estimó una incidencia de consciencia con recuerdo explícito
de aproximadamente el 0,13%, tasa congruente con la de extensos
estudios europeos que encontraron consciencia en 1-2 casos por
cada 1.00 Por el contrario, un reciente estudio de consciencia
en un sistema médico regional halló una incidencia mucho menor,
de 1 episodio de consciencia por cada 14.560 casos, o el 0,0069
El momento y el contenido de las entrevistas postoperatorias pro-
bablemente son importantes en esta discrepancia.
Parte de los pacientes que tienen consciencia pueden sub-
siguientemente tener secuelas psicológicas graves, como trastorno
de estrés postraumátic En estudios anteriores se halló que la
incidencia del trastorno de estrés postraumático era mayor del
50%, mientras que estudios más recientes señalan una tasa de
aparición mucho meno Debido al profundo sufrimiento que
puede inducir en los pacientes, conseguir un método práctico para
detectar la consciencia intraoperatoria sería un avance clínico
importante.
Evaluación intraoperatoria de la consciencia
Ya en 1937 Gibbs y cols. señalaron que las mediciones EEG eran
sensibles a los efectos de los anestésicos generale Sin embargo,
utilizar datos de EEG no procesados para evaluar la profundidad
de la anestesia en el quirófano no es práctico por diversos motivos:
1) no hay ninguna «firma» eléctrica única de un EEG no procesado
que sea invariante, 2) el uso de dispositivos de EEG diagnósticos
de múltiples canales es difícil en el ambiente intraoperatorio y
3) el uso de estos dispositivos diagnósticos (que permiten localizar
el origen de patrones de señales anormales) requiere generalmente
un intérprete específico. Debido a estas limitaciones se han desa-
rrollado monitores de EEG con un número mínimo de canales que
utilizan algoritmos de procesamiento en un intento de monitorizar
la profundidad de la anestesia y de detectar la consciencia intrao-
peratoria (v. cap. 29).
La transformación de Fourier de los datos crudos de EEG
permite la derivación de la mediana de la potencia y de las fre-
cuencias del límite espectral, y una serie de dispositivos disponi-
bles para su uso intraoperatorio se basan en datos de EEG que
han sido sometidos a la transformación de Fourie El índice
biespectral analiza la supresión de las ráfagas, la potencia de las
bandas b y la coherencia biespectra El monitor Narcotrend
Monitor (MonitorTechnik, Bad Bramstedt, Alemania) analiza las
fases y las subfases de la anestesia y se basó en un proceso de
desarrollo similar al del BIS (con un algoritmo distinto) El
dispositivo Patient State Index (PSI; Physiometrix, Inc., N. Bille-
rica, MA) deriva de técnicas de EEG cuantitativo y se basa en las
relaciones de señales que hay entre las regiones frontal y occipital
del cerebr Los monitores de entropía (p. ej., S/5, Instru­
mentarium Corp. [Datex-Ohmeda], Helsinki, Finlandia) se basan
en el concepto de entropía de la información propuesto por
Shanno y analizan la aleatoriedad de la frecuencia y las rela-
ciones de fase con el uso de EEG y EMG fronta . Los monitores
de entropía miden la entropía como estado (respuesta por encima
del intervalo de 0,8 a 32Hz, que refleja el espectro dominante en
el EEG) y la entropía como respuesta (respuesta en el intervalo
de 0,8 a 47Hz, que refleja los aspectos tanto del EEG como del
EMG). Mientras que los monitores ya mencionados registran el
EEG espontáneo, también se ha utilizado la técnica de estímulo-
respuesta de potenciales evocados auditivos para evaluar la pro-
fundidad de la anestesia, y se puede analizar junto a otros
parámetros de las señales del EE Dado que se ha estudiado
mucho el dispositivo BIS y que es el monitor que más se utiliza
20 Fisiología y anestesia I