Miller Anestesia

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está contraindicado en pacientes con una neumonectomía contra-
lateral y en intervenciones bilaterales. El bloqueo supraclavicular
dirigido por ecografía es eficaz para la anestesia del hombro sin
producir paresia completa ipsilateral del nervio frénico.
Debido a la proximidad de importantes estructuras vascula-
res (arteria vertebral, arteria carótida y vena yugular), la toxicidad
del SNC se considera como uno de los mayores riesgos del bloqueo
interescalénico. Sin embargo, la incidencia publicada de efectos
adversos sobre el SNC es muy baja. Conn y cols comunicaron que
tras el bloqueo se produjeron síntomas sobre el SNC en 3 de 100 pa­
cientes y una única convulsión. Urban y Urquhar señalaron que
2 de 266 pacientes presentaron síntomas y ninguna convulsión.
En la cirugía del hombro y de la mano se alega la presen-
cia de síntomas neurológicos postoperatorios directamente rela-
cionados con la anestesia del plexo braquial para evitar el uso
de la anestesia regional. Los pocos estudios que han intentado
valorar realmente la extensión de la lesión nerviosa asociada al
bloqueo interescalénico han llegado a la conclusión de que,
aunque algunos pacientes se quejen de molestias de tipo neuro-
lógico en el postoperatorio, muchas de ellas no pueden ser atri-
buidas a la anestesia y la mayoría se resuelven . En
un estudio retrospectivo de Conn y cols. 2 de 100 pacientes
presentaron síntomas neurológicos postoperatorios, que persis-
tieron durante 7 y 18 meses, respectivamente. En el análisis
prospectivo de 266 pacientes realizado por Urban y Urquhar
un 9% se quejó de parestesias al día siguiente de la cirugía; dos
tercios de los casos se resolvieron después de 2 semanas y el otro
tercio persistió más allá de las 6 semanas. Liguori y cols han
comunicado la incidencia de estos síntomas neurológicos des­
pués de realizar el bloqueo interescalénico buscando pareste­
sias (10 de 108) o bien utilizando el neuroestimulador (11 de 109),
siendo la duración media de 2 meses. Todos los casos se resol-
vieron al cabo de 1 año.
La artroscopia del hombro se realiza generalmente con el
paciente sentado (en silla de playa). Se han comunicado numerosos
episodios de hipotensión y de bradicardia, algunos de ellos con
parada cardíaca en asistolia, asociados a la cirugía del hombro en
esta posición bajo anestesia regiona Parece evidente que estos
sucesos son el resultado de un reflejo inhibitorio sobre el corazón,
reflejo de Bezold-Jarisch, que se produce como respuesta a un
descenso del volumen de llenado ventricular (disminución del
retorno venoso en esta posición) y a un aumento de la contractili-
dad ventricular. La administración profiláctica de betabloqueantes,
ansiolíticos y fluidos intravenosos reduce su incidenci
Para intervenciones desde el antebrazo hasta la mano, se
puede bloquear el plexo braquial mediante un abordaje infraclavi-
cular o por vía axilar. El bloqueo al nivel axilar puede realizarse
con una técnica transarterial o con la estimulación de uno o varios
nervios. Los defensores de la técnica en la que se buscan múltiples
parestesias citan el artículo publicado por Thompson y Rori
que explica que en el interior de las vainas axilares los nervios están
separados por finos septos. La tasa de éxito del abordaje transarte-
rial fue del 93%, según Urban y Urquhar Los defensores de las
parestesias o de la técnica de punción con neuroestimulador argu-
mentan que la punción transarterial puede producir un hematoma
con lesión isquémica del plexo braquial. El bloqueo axilar transar-
terial se realizó en 242 pacientes para cirugía del codo y de la mano;
de todos ellos, un 23% se quejó de alteraciones de la sensibilidad y
hematoma en la axila y un 19% tuvo síntomas neurológicos agudos
en el postoperatori
El mejor abordaje al plexo braquial para la cirugía del codo
puede ser el bloqueo infraclavicular y, aunque no existen datos obje-
tivos, cuando se realiza en cirugía de la mano y el antebrazo produce
menos molestias para el paciente y menos síntomas neurológicos
postoperatorios que el bloqueo axila . Se ha utilizado el neu-
roestimulador en dos largas series de bloqueos infraclaviculares, y se
han comunicado porcentajes del 90% y del 94% de éxito cuando se
ha utilizado únicamente el estímulo posterior, aunque otros autores
recomiendan la técnica con doble estimulación. Si este bloqueo se
realiza bajo guía ecográfica, se evita tener que hacer punciones múl-
tiples y las complicaciones por punción vascular y neumotóra
La cirugía del antebrazo y de la mano se puede realizar
también con anestesia regional intravenosa. Esta sencilla técnica
consiste en la exanguinación del brazo envolviéndolo con una
banda apretada, inflar un manguito de isquemia en la parte supe-
rior del brazo hasta alcanzar unos 250 mmHg e inyectar en una
vena de esa mano alrededor de 50ml de un anestésico local de corta
duración (lidocaína al 0,5%). Algunas veces se coloca un segundo
manguito distal al primero, en el que se aumenta la presión 15 mi­
nutos más tarde, soltando a continuación el primer manguito
para minimizar el dolor producido por el mismo. Esta técnica es
útil en cirugías cortas (aproximadamente de 1 hora). Las compli-
caciones pueden ocurrir cuando falla el manguito de presión
durante la inyección inicial del anestésico o cuando el manguito se
suelta demasiado pronto (<30 minutos), ya que existe el riesgo de
sufrir toxicidad sistémica del anestésico local.
Cirugía de columna
En Estados Unidos, con una población activa cada vez más enve-
jecida, 4,6 millones de personas necesitan cirugía de columna en
algún momento de su vida. La cirugía de columna incluye una gran
variedad de procedimientos, que van desde microdiscectomías por
hernia discal hasta la compleja cirugía reconstructiva para corregir
2020 Anestesia por subespecialidades en el adulto IV
Figura 60-8Abordaje interescaleno del plexo braquial. A nivel del cartílago
cricoides (C6), el dedo del anestesiólogo se desliza lateralmente desde el
borde posterior del músculo esternocleidomastoideo (S) hasta el surco
interescaleno (I) entre los músculos escaleno anterior y medio (SC). La aguja
se inserta en el punto I y se dirige 45 grados caudal y perpendicular a los
planos. (De Urban MK: The interescalene block for shoulder surgery. Tech
Shoulder Elbow Surg 5:61-65, 2004.)
Tabla 60-7Complicaciones del bloqueo interescaleno: síntomas
neurológicos postoperatorios
Referencia bibliográfica Síntomas agudos (%) Síntomas crónicos (%)
Conn y cols – 2
Urban y Urquhar 9 0,4
Borgeat y cols 14 0,2
Faryniarz y cols 1,4 0
Liguori y cols 10 0