Miller Anestesia

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frecuentes. La media de incidentes adversos graves tras la artro-
plastia de cadera y rodilla es del 6,4%, siendo la edad avanzada
el factor de riesgo más importante (v . Las complica-
ciones más frecuentes son problemas cardíacos, EP, neumonía e
insuficiencia respiratoria, e infecció . Los pacientes de edad
avanzada que tienen condiciones de morbilidad asociadas, como
patologías cardíacas, patologías pulmonares y diabetes, deben
someterse a una evaluación médica preoperatoria completa.
Además, la obesidad, particularmente en la ATR, puede suponer
un problema anestésico y en el postoperatorio en relación con
la apnea obstructiva del sueño y las infecciones Muchos de
estos pacientes requieren un tiempo de postoperatorio prolon-
gado en la unidad de recuperación postanestésica o en la UCI
(v .
La ATC puede realizarse por vía anterior o mediante un
abordaje lateral. La vía anterior ofrece la ventaja de que se puede
exponer el campo quirúrgico respetando la musculatura, pero
dificulta el acceso al fémur, con el riesgo de lesión del nervio femo-
rocutáneo lateral. El abordaje lateral posterior consigue una exce-
lente exposición del fémur y del acetábulo, con una mínima lesión
muscular, pero aumenta el riesgo de luxación posterior. La mayoría
de los cirujanos prefieren este último abordaje, para el cual se
coloca al paciente en decúbito lateral, con el lado que se va a
intervenir arriba. Esta posición puede comprometer la oxigenación,
sobre todo en el paciente obeso y con artritis severa, debido a los
cambios de la relación ventilación-perfusión. Además, para preve-
nir una presión excesiva del hombro dependiente sobre la arteria
axilar y el plexo braquial, se debe colocar un rodillo atravesado
debajo de la parte superior del tórax.
La inervación de la articulación de la cadera viene dada por
el nervio obturador y el glúteo inferior y superior. La anestesia
regional para la ATC se realiza mediante punción intradural o
epidural. Aunque la mayoría de los estudios refieren menos com-
plicaciones postoperatorias de la anestesia regional que de la anes-
tesia general, particularmente con respecto a TVP, EP y problemas
respiratorios, sigue existiendo cierta controversi . Puede utilizarse
un bloqueo lumbar paravertebral para analgesia postoperatoria
cuando el tratamiento anticoagulante en el postoperatorio requiere
que se retire el catéter epidura
Durante la ATC se producen pérdidas hemáticas significa-
tivas y en la cirugía de revisión de prótesis el paciente puede
perder entre 1 y 2 litros de sangre. Varios estudios han mostrado
que la hipotensión controlada mediante anestesia epidural, man-
teniendo una presión arterial media de entre 50 a 60 mmHg,
puede reducir el sangrado en las ATC primarias a 200 ml Los
pacientes ancianos (edad media de 72 años) pueden tolerar esta
reducción de la presión arterial sin que se produzcan complica-
ciones cardíacas, cognitivas o renales La hipotensión contro-
lada, además de reducir el sangrado, facilita la fijación de la
prótesis cementada al hueso al disminuir la hemorragia en el
canal femora .
El vástago femoral puede fijarse en el canal femoral utili-
zando cemento de metil-metacrilato o mediante integración del
tejido óseo. La cementación de la prótesis puede dar lugar al
«síndrome de implantación del cemento óseo» que cursa con
hipotensión intraoperatoria, hipoxia y parada cardíaca y SEG en
el postoperatorio ( v. Se han propuesto
varios mecanismos para explicar su aparición, como la emboli-
zación a partir de restos de médula ósea en el momento de la
presurización en el canal femoral, efectos tóxicos producidos
por el paso a la circulación del monómero de metil-metacrilato
y la liberación de citocinas durante el fresado del canal femoral
que favorece la formación de microtrombos y produce vaso-
constricción pulmonar. El monómero de cemento, cuando es
inyectado vía intravenosa en perros, produce hipotensión sisté-
mica pero no produce depresión miocárdic . La hipótesis que
parece más verosímil es la de la embolización por restos intra-
medulares, ya que puede comprobarse la presencia de estos
restos en el corazón derecho cuando se utiliza ecocardiografía
transesofágica (v. ).
Durante la ATC, la luxación de la cadera puede producir
obstrucción de la vena femoral. En el momento de la reducción de
la articulación y al enderezarse la vena femoral, el material embó-
lico generado durante la inserción de la prótesis pasa a la circula-
ción. Los consiguientes episodios de hipotensión deben ser tratados
con epinefrina. Algunas de estas complicaciones hemodinámicas
Anestesia para la cirugía ortopédica 2017 60
Sección IV
Anestesia por subespecialidades en el adulto
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Figura 60-6 Registros de frecuencia cardíaca intraoperatoria (HR), presión
arterial sistémica (ART) y presión arterial pulmonar (PAP) en un paciente
sometido a revisión de artroplastia total de cadera. C, cierre de la herida;
E, inducción de la anestesia epidural; FPI, inserción del vástago femoral
cementado; JR, reducción de la prótesis, produciéndose una hipotensión que
revierte tras la inyección de epinefrina. (De Urban MK, Sheppard R, Gordon
MA, Urquhart BL: Right ventricular function during revision total hip
arthoplasty. Anesth Analg 82: 1225-1229,1996.).