Miller Anestesia

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de la rodilla, incluido el pie, es inervado por el nervio peroneo
común y el tibial, siendo ambos ramas del nervio ciático. El nervio
ciático se suele bloquear en la parte superior del hueco poplíteo
para asegurar la anestesia del tibial y del peroneo. Los nervios se
identifican utilizando un neuroestimulador que provoca la res-
puesta motora del pie o con la ayuda de una ecografía. Para inter-
venciones que abarcan la zona medial de la pierna, se puede
bloquear el nervio femoral (nervio safeno) en la cara interna de
la pierna, justo por debajo de la rodilla. El bloqueo del nervio
ciático poplíteo disminuye el dolor postoperatorio y la necesidad
de administrar analgésicos opiáceos, después de la cirugía del pie
y del tobillo, tanto si se realiza como punción única o con catéter
de infusión continu
Se puede producir un síndrome compartimental agudo
cuando el edema y el hematoma se acumulan dentro de un espacio
osteofascial confinado, comprometiendo así la circulación y los
tejidos en el interior de ese espaci . Si no se trata rápidamente,
la presión en el compartimento conduce a la isquemia y necrosis
de músculo y nervio, con la posibilidad de perder la pierna. Por
orden de frecuencia, el síndrome compartimental se da en las frac-
turas de tibia, fémur y tobillo. Las complicaciones más graves se
producen cuando no es diagnosticado y se retrasa el tratamiento
(descompresión quirúrgica). El síntoma más precoz es un dolor
desproporcionado para la situación clínica. Antes de realizar un
bloqueo del nervio ciático de larga duración, es importante com-
probar con el cirujano la posible existencia de factores de riesgo de
síndrome compartimental.
El bloqueo al nivel del tobillo se utiliza para intervenciones
del pie que no necesitan manguito de isquemia en el muslo, aunque
puede colocarse un torniquete de Esmarch al nivel del tobillo. Se
trata de un bloqueo principalmente infiltrativo, que normalmente
no se realiza buscando parestesias.
Para conseguir la anestesia completa en el pie se bloquean
cinco terminaciones nerviosas: 1) nervio tibial posterior, que afecta
a la sensibilidad de la planta del pie; 2) nervio safeno, que inerva
el maléolo interno; 3) nervio peroneo profundo, que inerva el
espacio entre el primer y segundo dedos del pie; 4) nervio safeno
superficial, que inerva el dorso del pie y del segundo al quinto dedo,
y 5) nervio sural, que inerva la parte externa del pie y del quinto
dedo ). Mineo y Sharroc señalaron que el bloqueo del
tobillo al nivel mediotarsiano con 30ml de bupivacaína al 0,75%
proporcionaba una analgesia media de 17 horas con niveles seguros
de anestésico local en sangre.
Cirugía de la extremidad superior
La cirugía de la extremidad superior, que abarca desde el hombro
hasta la mano, se puede realizar con éxito bloqueando el plexo
braquial a distintos niveles hasta que se ramifica para dar lugar a
los nervios periféricos ). Se utilizan varios métodos para
conseguir localizar y bloquear de la mejor forma posible el plexo
braquial, entre ellos la provocación de una parestesia, la neuroesti-
mulación motora, la guía por ecografía y la infiltración perivascu-
lar. La anestesia regional a este nivel puede también proporcionar
una adecuada analgesia en el postoperatorio utilizando anestésicos
de larga duración o técnicas analgésicas continuas con catéter.
La anestesia regional para la cirugía del hombro (v. caps. 42
y 43) no ha tenido una gran aceptación porque tanto los anestesió-
logos como los cirujanos consideran que no es una técnica anesté-
sica suficientemente eficaz para la cirugía y por el temor a que se
produzcan síntomas neurológicos en el postoperatorio. Según
varios estudios, el éxito anestésico en la cirugía del hombro es del
97% o más, cuando se utiliza el bloqueo interescalénico como
abordaje del plexo braquial mediante la aparición de parestesia o
cuando se utiliza un neuroestimulador para localizar el lugar
óptimo de la inyecció . El plexo braquial está formado por las
ramas ventrales de las raíces nerviosas de C5-T1. Una vez que estas
raíces pasan entre los músculos escaleno anterior y medio, se fusio-
nan formando tres troncos (superior C5-6, medio C7, e inferior
C8-T1). Durante la realización del bloqueo interescalénico, se
inyecta el anestésico local entre los músculos escalenos al nivel de
la escotadura cricotiroidea (C6) ).
Las principales complicaciones y efectos adversos asociados
con el bloqueo interescalénico a este nivel son depresión respira-
toria, inyección intravascular accidental con convulsiones y parada
cardíaca, neumotórax, bloqueo espinal, síndrome de Horner, ron-
quera y disfagia. En todos los pacientes se bloquea el nervio
frénico ipsilateral, lo que provoca la parálisis de ese hemidia-
fragm . Como la parálisis hemidiafragmática puede dar lugar a
una disminución funcional pulmonar del 25%, los pacientes con
enfermedad respiratoria severa pueden no tolerar el bloqueo inte-
rescalénico si no está asociado a ventilación mecánica. Asimismo,
Anestesia para la cirugía ortopédica 2019 60
Sección IV
Anestesia por subespecialidades en el adulto
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Figura 60-7Distribución cutánea de la anestesia producida por un bloqueo
de tobillo. (De Carron H, Korborn GA, Rowlingson JC: Regional Anesthesia:
Techniques and Clinical Applications. New Cork, Grune & Stratton. 1984.)
Tabla 60-6Anestesia del plexo braquial
Sitio del bloqueo Plexo braquial
estimulado
Respuesta
Interescaleno Raíces; troncos Hombro a mano
Supraclavicular Troncos (medio, inferior) Brazo a mano
Infraclavicular Cordón lateral
Cordón posterior
Cordón medial
Flexión del antebrazo
Pronación de la mano
Extensión de la muñeca
Dedos y pulgar
Axilar Nervio mediano
Nervio cubital
Nervio radial
Pronación del antebrazo
Flexión de la muñeca
Flexión de los dedos
Oposición del pulgar
Extensión de la muñeca